coronavirus logo V9 

*Insuffisance cardiaque : Les points essentiels

Résumé de la fiche

L’insuffisance cardiaque touche 5 pour 1000 personnes-années parmi les adultes en Europe, et sa prévalence dépasse les 10% chez les sujets de plus de 70 ans. Sa mortalité est élevée, de 53 à 67% à 5 ans.

On classifie l'insuffisance cardiaque selon la valeur de la fraction d'éjection ventriculaire gauche :

  • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée ≥ 50%
  • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection modérément réduite 41-49%
  • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée ≤ 40%

L’insuffisance cardiaque est caractérisée par une incapacité du cœur à assurer son fonctionnement normal (c’est à dire pomper un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme). Si la prise en charge thérapeutique des formes de décompensation aiguë a peu évolué, le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique a par contre fortement bénéficié de la compréhension des mécanismes d’adaptation neuro-hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone et système sympathique) dont l’activation s’avère à long terme délétère.

En dehors des conseils hygiéno-diététiques et du traitement de la cardiopathie causale, le traitement de l’insuffisant cardiaque chronique stable a ainsi pour objectif de lutter efficacement contre l’activation de ces deux systèmes.

Plusieurs familles de médicaments sont indiqués dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite :

  • Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC), les inhibiteurs de néprilysine et les anti-aldostérones agissent en limitant la synthèse d’angiotensine II et d’aldostérone et sont à l’origine d’une vasodilatation facilitant le travail myocardique.
  • Les bêta-bloquants agissent sur les effets délétères à long terme de l’activation sympathique (notamment arythmogènes). L'introduction des IEC et des bêta-bloquants se fait à petite dose, progressivement croissante.
  • Les inhibiteurs de SGLT2 ont un mécanisme d'action imparfaitement compris dans l'insuffisance cardiaque, possiblement diurétique et métabolique.
  • D'autres familles médicamenteuses peuvent être utilisées en deuxième intention : les digitaliques, les bloqueurs de courant tardif (ivabradine), les récepteurs solubles aux guanylates cyclases.

Dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection modérément réduite ou préservée, les inhibiteurs de SGLT2 ont prouvé une efficacité clinique, mais ne sont pas encore recommandés.

Les diurétiques de l’anse sont utilisés pour tous les types d'insuffisance cardiaque, afin de lutter contre la rétention hydro-sodée. On adapte la posologie aux signes congestifs cliniques.

Ces médicaments sont le plus souvent bien tolérés mais leur utilisation s’avère parfois compliquée sur certains terrains à risque (sujet âgé, insuffisant rénal, insuffisance cardiaque très évoluée). De plus, leurs indications sont limitées à l’insuffisance cardiaque(ici traitée), ceux-ci n’ayant pas parfaitement fait la preuve de leur efficacité dans l’insuffisance cardiaque diastolique. 

Item(s) ECN

R2C 234 : Insuffisance cardiaque de l'adulte
R2C 326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaitre les grands principes thérapeutiques.
R2C 322 : La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque

Médicaments existants

Tableau 1. Médicaments ayant l’autorisation de mise sur le marché pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II
ARA2 associé à inhibiteur de néprilysine
Bêta-bloquants Diurétiques de l'anse Anti-aldostérones Inhibiteurs de SGLT2 Digitaliques Bloqueur de courant If tardif

Benazepril*

Captopril

Cilazapril*

Enalapril*

Lisinopril

Perindopril*

Pentopril

Quinapril*

Ramipril*

Trandolapril*

Fosinopril*

* prodrogues

Candésartan

Losartan

Valsartan


Valsartan + Sacubitril

Bisoprolol

Carvédilol

Métoprolol

Nébivolol

Furosémide

Bumétanide

Pirétanide

Spironolactone

Eplérénone

Dapagliflozine

Empagliflozine

Digoxine

 

Ivabradine

 

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion :

Les IEC agissent en limitant la synthèse d’angiotensine II et d’aldostérone. L’inhibition de la conversion d’angiotensine I en angiotensine II est à l’origine d’une vasodilatation facilitant le travail myocardique par diminution de la post-charge. La réduction de sécretion d’aldosterone et de vasopressine renforce cet effet et pourrait par ailleurs limiter le développement de la fibrose myocardique. Enfin, les IEC inhibent la kininase II engendrant ainsi une augmentation de la bradykinine dotée d’une action vasodilatatrice. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) et les anti-aldostérones bloquent aussi le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA). Les anti-aldostérones ont probablement une action anti-fibrosante.

• Les Inhibiteurs de la néprilysine :

La néprilysine est une endopeptidase neutre, qui clive plusieurs peptides vasoactifs, tels que les peptides natriurétiques (système des peptides natriurétiques, SPN), la bradykinine et l'adrénomédulline. L'inhibition de la néprilysine augmente les concentrations circulantes de ces peptides, qui contrecarre les effets délétères de l'hyperactivation neurohormonale, tels que la rétention hydrosodée, la vasoconstriction et le remodelage cardiovasculaire délétère.

• Les Bêta-bloquants :

Les bêta-bloquants luttent contre les effets cardiotoxiques des catécholamines libérées par le système nerveux autonome (SNA) liée à la stimulation adrénergique chronique induite par l’altération de la fonction ventriculaire gauche. Il en résulte principalement une amélioration de la structure et de la fonction ventriculaire gauche par des mécanismes multiples (diminution des besoins en oxygène du myocarde, réduction de la fréquence cardiaque, amélioration de la perfusion coronaire…). Les bêta-bloquants réduisent la survenue de troubles rythmiques cardiaques par inhibition de effets arrythmogènes de la stimulation béta-adrénergique. Enfin, en bloquant les récepteurs juxta-glomérulaires, les bêta-bloquants provoquent une réduction des concentrations de rénine, d’angiotensine II et d’aldostérone.

• Les Diurétiques de l'anse :

Les diurétiques de l’anse de Henlé augmentent l’élimination urinaire d’eau et de sodium. En luttant contre la rétention hydro-sodée, ils améliorent les conditions de travail en réduisant la pré-charge et la post-charge ventriculaire gauche. Ils sont utilisés à fortes doses dans les phases de décompensations aiguës afin de permettre la disparition rapide des signes congestifs.

• Les Inhibiteurs de SGLT2 :

Ils diminuent la réabsorption de glucose au niveau rénal. Le mécanisme d'action sous-tendant leur efficacité dans l'insuffisance cardiaque est débattu. Ils ont un effet natriurétique, permettant une diminution de la pré-charge. Ils favorisent l'utilisation d'un métabolisme cétonique, par voie d'activation mitochondriale, qui serait plus efficient pour la contractilité cardiaque. D'autres mécanismes ont été évoqués mais sont débattus (inhibition de transport Na/H au niveau cardiaque, action anti-fibrosante).

Effets utiles en clinique

En pratique courante, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque a un double objectif :

- D’une part le traitement des phases de décompensations aiguës (formes congestives ou de bas débit). Cette phase repose essentiellement sur le traitement déplétif par diurétiques et/ou le support hémodynamique par inotropes positifs selon le tableau clinique.

- D’autre part le traitement de l’insuffisant cardiaque chronique stable qui doit permettre l’amélioration de la survie des patients et la réduction du nombre de décompensations. Il existe plusieurs classes de médicaments utiles pour le traitement de l'insuffisant cardiaque chronique :

Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC):

Les IEC diminuent la mortalité et la morbidité de l’insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, et améliorent nettement la symptomatologie fonctionnelle.
En cas d’intolérance aux IEC, les Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent alors être prescrits et semblent être de même efficacité.

• Les Bêtabloquants :

L'insuffisance cardiaque gauche a longtemps été une contre-indication absolue du traitement bêtabloquant du fait de sa propriété pharmacologique inotrope négative.
Aujourd'hui, c'est un traitement de choix de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite stable. Ils sont toujours contre-indiqués à la phase aiguë d'une décompensation (Oedème Aigu Pulmonaire). Dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, les bêtabloquants réduisent la mortalité, notamment par réduction des morts subites, et la morbidité (réduction des réhospitalisations).

• Les Anti-aldostérones :

Les anti-aldostérones améliorent également la mortalité et la morbidité des patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite.

• L'association ARA2/inhibiteur de néprilysine :

Cette association diminue la mortalité et la morbidité des patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite.

• Les Inhibiteurs de SGLT2 :

Seule classe médicamenteuse qui diminue la morbidité et la mortalité dans toutes les formes d'insuffisance cardiaque (quelque soit la fraction d'éjection). L'amélioration symptomatique est également très nette.

• Les Diurétiques de l'anse :

Les diurétiques de l'anse luttent contre la surcharge hydro-sodée, donc contre les signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Ils n'ont pas d'effet prouvé sur la mortalité et la morbidité.

• Les Digitaliques :

Les digitaliques ont un effet controversé sur la mortalité à long terme dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite. Leur utilisation est limitée aujourd'hui, notamment pour des patients avec un trouble du rythme supraventriculaire (fibrillation atriale)
La surveillance de la digoxinémie et des signes de surdosage digitalique doit être stricte et régulière.

• Les Inhibiteurs de courant tardif :

Les inhibiteurs de courant tardif ont une action modeste sur un critère composite de morbidité et mortalité, dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Insuffisance cardiaque chronique :

- Grâce à leurs effets hémodynamiques, humoraux et anti-prolifératifs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion réduisent la mortalité (-23%), le nombre de réhospitalisations et améliorent la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques symptomatiques. De plus, les IEC retardent l’évolution de la maladie chez les patients asymptomatiques avec fraction d’éjection altérée. Ils doivent donc être prescrits à tous les patients insuffisants cardiaques à fraction d'éjection réduite quelque soit son stade (NYHA I à IV) et son étiologie. Ces effets semblent être fonction de la posologie et sont d’autant plus marqués que les doses administrées sont importantes. Ils sont retrouvés pour l’ensemble des molécules de cette classe. Enfin, l’amélioration fonctionnelle apparaît rapidement dès les premiers mois de traitement.

- Comme les IEC, les béta-bloquants réduisent la mortalité totale (-35%), le nombre de réhospitalisations et améliorent la qualité de vie à la condition qu’ils soient administrés en dehors de toute période d’instabilité et à doses progressivement croissantes. On estime qu’entre 20 et 50 décès sont évités pour 1000 patients traités. Les béta-bloquants n’ont pas montré de bénéfice chez les patients asymptomatiques et sont donc réservés aux patients insuffisants cardiaques à fraction d'éjection réduite, en classe NYHA II à IV, quelque soit son étiologie. Seuls quatre médicaments (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nébivolol) peuvent être utilisés dans cette indication.

- Les diurétiques de l’anse de Henlé permettent de lutter contre la rétention hydro-sodée et ses manifestations cliniques congestives (oedèmes, dyspnée…). En dehors des décompensations aiguës, leur posologie peut être adaptée par le patient selon l’importance clinique de la rétention hydro-sodée. D’autre part l’addition de petites doses d’antagonistes de l’aldostérone (spironolactone, eplerénone) permettent une réduction de la mortalité totale, du nombre de réhospitalisations des sujets insuffisants cardiaques.

- Les digitaliques n’ont pas d’effet sur la mortalité des patients mais limitent le nombre de décompensations. Ils sont essentiellement réservés aux patients insuffisants cardiaques présentant des troubles du rythme supra-ventriculaires. Leur place n’est plus essentielle dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Classe ou

Molécule

Absorption / Distribution

Métabolisme

Elimination

Particularités chez l’insuffisant cardiaque

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Variable entre les différentes molécules (25 à 75%)

Pic plasmatique 1 à 4 heures après l’ingestion

Nombreuses pro-drogues nécessitant une conversion métabolique (hépatique, intestinale, tissus cibles)

 

Rénale pour la majorité des composés

Hépatique et rénale pour le fosinopril

Possible réduction de l’absorption et du métabolisme hépatique

Diminution de l’excrétion rénale.

Nécessité de réduction de posologie en cas de diminution de la clairance de la créatinine (sauf pour fosinopril)

Bêta-bloquant Bisoprolol

Biodisponibilité 90%

50% transformés en métabolites inactifs par le foie

Rénale

Augmentation de la demi-vie d’élimination

 Bêta-bloquant Carvedilol

Biodisponibilité 25%

Effet de premier passage hépatique important

Hépatique

Accumulation en cas de réduction de la fonction hépatique

Diurétiques

Furosémide

Antialdostérone


 

Biodisponibilité 65%

-

-

Métabolites actifs

Rénale sous forme active

Rénale et digestive

Indépendant de la fonction rénale

Dépendant de la fonction rénale

Digitaliques

70 à 80% sous forme de comprimés

Augmentée dans les solutions alcooliques

 

-

Digoxine = Rénale

Digitoxine = Hépatique

Augmentation de la digoxinémie en cas de co-administration de spironolactone

Source de la variabilité de la réponse

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

Interactions médicamenteuses :

- Les salicylés et les anti-inflammatoires non-stéroïdiens peuvent réduire les effets vasodilatateurs des IEC par leur action inhibitrice des prostaglandines vasodilatatrices

- L’utilisation de compléments potassiques ou de diurétiques épargneurs de potassium renforcent le risque d’hyperkaliémie.

- Les IEC renforcent le potentiel néphrotoxique de la ciclosporine pouvant être indiquée chez les patients transplantés



Les populations particulières :

- Sujet âgé : risque accru d’intolérance aux IEC (hypotension artérielle, hyperkaliémie, insuffisance rénale)

- Femme enceinte : risque malformatif faible mais existant. L’administration pendant les deux derniers trimestres de la grossesse peut entrainer une détérioration de la fonction rénale fœtale

- Insuffisant rénal : orientation vers des molécules à élimination mixte (rénale et hépatique)

- Polymorphisme génétique du récepteur B2 aux bradykinines : la susceptibilité de développer une toux sous IEC est associée à un polymorphisme du promoteur du gène codant pour ce récepteur



• Les Bêta-bloquants :

Interactions médicamenteuses :

- Les médicaments agissant sur la conduction auriculo-ventriculaire (les antagonistes calciques tels que le vérapamil, diltiazem ; les anti-arythmiques de classe I et III…) peuvent favoriser la survenue de troubles de la conduction

- L’effet hypotenseur peut être accru par la co-administration d’agents anti-hypertenseurs mais aussi par des substances psychotropes (Inhibiteurs de la monoamine-oxydase, antidépresseurs imipraminiques…).

Populations particulières :

- Sujet âgé : risque accru d’intolérance (hypotension artérielle, bradycardie, troubles conductifs)

- Diabétiques : l’utilisation de béta-bloquants peut masquer les signes d’hypoglycémie.

- Femme enceinte : diminution de la perfusion placentaire sous béta-bloquants avec risque de retard de croissance.



• Les Diurétiques de l’anse :

Interactions médicamenteuses:

- risque de déshydratation et d’hyponatrémie accru par l’utilisation concomitante de diurétiques d’autre nature

- modifications des concentrations plasmatiques de lithiémie (diminution de l'excrétion urinaire de lithium)

Populations particulières :

- sujets âgés : diminution de la soif et risque de troubles hydro-électrolytiques

- pathologies prostatiques avec risque de rétention aigue d'urine



• Les Antagonistes de l’aldostérone :

Interactions médicamenteuses :

- Risque accru d’hyperkaliémie avec les IEC

Populations particulières :

- Insuffisance rénale : contre-indication

Imprimer la fiche

  • 13 mai 2022