Les notions complémentaires
Les études de cohorte
Une cohorte est un « groupe de sujets sélectionnés en fonction d’une ou plusieurs caractéristiques communes (âge, sexe, maladie, exposition à un médicament, etc.) et suivis dans le temps à partir d’une date donnée de manière à étudier ou à quantifier un phénomène ».
En pharmaco-épidémiologie, une étude de cohorte consiste donc à surveiller l’apparition d'effets indésirables ou à observer l’amélioration d’une maladie au cours d'une période donnée chez une population de patients exposés à un médicament.
La constitution et le suivi, dans les mêmes conditions, d'une cohorte témoin (non exposée au médicament étudié) permettent d’évaluer si l’exposition au médicament peut entraîner l’augmentation du risque de survenue d’un effet donné ou l’amélioration de la maladie.
Cette démonstration est réalisée en comparant les taux d’incidence de l’événement dans la cohorte de sujets exposés au médicament et dans la cohorte de sujets non exposés au médicament. Pour que cette comparaison soit valide, les sujets témoins devront, comme dans un essai clinique, être aussi semblables que possible aux sujets traités : idéalement, la seule différence entre les deux groupes devrait être l’exposition ou non au médicament. En revanche, à la différence des essais cliniques de phase III, l’attribution des traitements ne fait généralement pas appel au tirage au sort.
L'analyse des cohortes revient à répartir les sujets de la façon suivante :
Sujets ayant présenté l'évènement | Sujets n'ayant pas présenté l'évènement | Total | |
Sujets exposés | a | b | a+b |
Sujets non exposés | c | b | c+d |
Le taux d'incidence de l'évènement pour la période de suivi considérée chez les sujets exposés est :
Le taux d’incidence de l’événement pour la période de suivi considérée chez les sujets non-exposés est :
La « relativisation » de ces deux taux d’incidence permet de calculer le risque relatif (RR). Ce risque relatif est une mesure de la force de l’association entre l’exposition au médicament et la survenue de l’événement :
Interprétation du risque relatif :
- Si l’exposition étudiée n’augmente pas le risque de l’événement, les taux d’incidence des événements chez les exposés et les non-exposés ne sont pas différents et RR = 1
- Si l’exposition étudiée augmente le risque de l’événement, le taux d’incidence des événements dans le groupe des sujets exposés est plus grand que celui mesuré dans le groupe des non-exposés et RR > 1
- Si l’exposition étudiée diminue le risque de l’événement, le taux d’incidence des événements dans le groupe des sujets exposés est plus faible que celui mesuré dans le groupe des non-exposés et RR < 1
Les études cas-témoin
La logique est inverse de celle des études de cohortes. Dans une étude de cohorte on part de sujets exposés et non exposés à un facteur, et on observe prospectivement la survenue d’un évènement. Dans une étude cas-témoin on part de sujets chez qui est survenu un évènement et de sujets indemnes et on recherche, rétrospectivement, l’exposition de ces sujets à un facteur de risque.
Pour étudier si un médicament A peut être à l’origine d’une augmentation du risque d’apparition de la maladie M, on constitue un groupe de sujets présentant la maladie considérée (les cas) et un groupe de sujets (les témoins) dont on est sûr, après vérification, qu'ils ne présentent pas la maladie. Les deux groupes doivent, ici encore, être aussi semblables que possible, hormis la présence de la maladie M.
La recherche rétrospective de l’exposition médicamenteuse chez les cas et les témoins peut se faire, par exemple, par l’interrogatoire des sujets inclus dans l’étude, par l’interrogatoire des médecins ou la consultation des dossiers médicaux, par la consultation de registres ou de bases de données médico-administratives, par dosage sanguin du médicament ou de ses métabolites.
Après interrogatoire des cas et des témoins sur leur exposition au médicament avant le début de la maladie étudiée, on peut classer, rétrospectivement, les cas et les témoins en sujets exposés et non-exposés au médicament.
L’analyse des résultats d’une étude cas-témoin repose sur le calcul du rapport des cotes (en anglais : odds ratio, OR). La cote (en anglais : odd) d’un évènement est la probabilité que cet évènement se produise divisée par la probabilité que cet évènement ne se produise pas.
La comparaison des cotes (en anglais : odds) d’exposition au médicament A chez les cas et chez les témoins permet de calculer le rapport des cotes (OR).
Les résultats sont également présentés dans un tableau à quatre cases :
Malades (Cas) | Non malades (Témoins) | |
Sujets exposés | a | b |
Sujets non exposés | c | b |
La cote de l’exposition chez les cas est a/c
La cote de l'exposition chez les témoins est b/d
Le rapport des cotes d'exposition (OR) est :
L’interprétation du rapport des cotes est la même que celle du risque relatif.
On ne peut évidemment pas calculer de taux d’incidence (puisqu’il n’y a pas de suivi de population après une exposition). En revanche, si le risque chez les exposés et les non-exposés est faible dans la population, le rapport des cotes d’exposition (odds ratio) réalise une bonne approximation du risque relatif qui aurait été calculé au moyen du suivi de deux cohortes.
Les études cas-témoins ont, à la différence des études de cohortes, l’avantage de rester réalisables quand l’incidence d’une maladie est faible ou très faible dans la population (dans une étude de cohorte, si l’évènement est rare il faudra inclure beaucoup de sujets pour voir apparaitre l’évènement, ce qui n’est pas toujours réalisable). Les études cas-témoin permettent également d’étudier le rôle de plusieurs facteurs dans la survenue d’une maladie.
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