Vitamines

Rappel physiopathologique

Les vitamines sont impliquées dans de nombreuses fonctions biologiques : construction de l’organisme (croissance, développement du squelette…), fonctionnement et entretien du corps (transformation et utilisation des macro-nutriments, vision, coagulation du sang, systèmes musculaire, nerveux, immunitaire, fabrication d'ADN, …). (see tableau 1)

Une alimentation équilibrée et diversifiée permet de couvrir les besoins de l’organisme. En outre, des apports adéquats en vitamines sont un pré-requis dans la prévention de nombreuses pathologies (maladies liées au vieillissement, maladies cardiovasculaires, cancers). 

Un apport trop élevé de vitamines n’améliore pas les performances d'un organisme qui fonctionne déjà normalement ! Leur surconsommation peut avoir, à moyen ou long terme, des effets toxiques. A l’inverse, un apport insuffisant entraîne des déficits, voire des carences associées à des troubles cliniques et/ou pathologiques. 

Médicaments existants

Mécanismes d’action des différentes molécules

La plupart des vitamines agissent comme des coenzymes ou des cofacteurs de réactions enzymatiques. (see tableau 1)

Les vitamines hydrosolubles B et C jouent un rôle majeur dans de très nombreuses réactions métaboliques comme cofacteur enzymatique et interviennent dans beaucoup de réactions d’oxydo-réduction. 

Les vitamines C et E (principales vitamines antioxydantes) sont actives sous leur forme naturelle, alors que la plupart des autres vitamines nécessitent une transformation, avant de remplir la fonction de coenzyme (phosphorylation, liaison à l'enzyme...).

Parce qu’elles se lient à un récepteur cytosolique et à un récepteur nucléaire et qu’elles modifient la synthèse protéique, les vitamines D et A agissent selon un mécanisme semblable à celui des hormones stéroïdiennes et sont de fait des hormones

Plusieurs vitamines agissent de façon synergique sur une même réaction ou fonction. Les vitamines A, C et E sont toutes trois antioxydantes, mais nécessitent la présence de sélénium ou de zinc pour avoir une efficacité optimale. Les vitamines B6, l’acide folique et la vitamine B12 sont toutes impliquées dans le métabolisme de l’homocystéine dont l’augmentation est considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire. 

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

La vitaminothérapie corrigerait des effets cliniques ou biologiques des déficites en vitamine correspondant. 

La vitaminothérapie a pour but préventive ou curative dans les circontances spécifiques. 

Quelques exemples les plus fréquentes utilisés en clinique:

Vitamine K utilisée en prévention syndrome hémorragique du nouveau-né à la naissance.
Vitamine K utilisée comme antidote en cas de surdosage en AVK

Vitamine D utilisée en prévention et aussi en traitement de rachitisme partilulièrement chez la femme enceinte pour prévenir l'hypocalcémie et rachitisme du nouveau-né. Vitamine D utilisé en association avec Calcium dans le traitement de l'ostéosporose.

Vitamine B9 (acide folique) a été sumplémenté systématiquement chez les femmes enceintes en période préconceptionnelle à raison de 400 microgrammes par jour jusqu’à la 12e semaine d’aménorrhée en prévention des anomalies du tube neural du foetus. Elle est souvent associée avec vitamine B12 ou avec le fer pour prévenir ou traiter de l'anémie

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Vitamines liposolubles

Les vitamines liposolubles sont présentes dans l'alimentation et absorbées avec les lipides : elles se dissolvent dans la phase lipidique du bol alimentaire au niveau de l'estomac, puis sont hydrolysées par différentes enzymes (pancréatiques, intestinales) au niveau de l'intestin proximal. Elles sont incorporées dans des micelles puis absorbées par les entérocytes.

A noter qu'une partie de la vitamine K est synthétisée directement par le microbiote intestinal. La vitamine D est présente dans l'alimentation mais est aussi synthétisée de façon endogène après exposition solaire (ultraviolets B). 

Les vitamines liposolubles sont ensuite stockées principalement dans le tissu adipeux (D, E) et hépatique (A, K).

Vitamines hydrosolubles

Elles sont présentes dans l'alimentation. La majorité des vitamines hydrosolubles sont absorbées dans la partie proximale de l'intestin. La vitamine C est absorbée dans la partie distale de l'intestin.

La vitamine B12 est libérée des protéines alimentaires auxquelles elle est liée dans l'estomac, sous l’effet de la pepsine et de l’acidité gastrique. Elle se lie à l'haptocorrine, puis au facteur intrinsèque. Le complexe vitamine B12-facteur intrinsèque est absorbé par endocytose au niveau de l'iléon, sous la dépendance du calcium. A des doses élevées de supplémentation en vitamine B12, il existe une absorption indépendante du facteur intrinsèque, par des phénomènes de diffusion passive. 

La plupart des vitamines hydrosolubles ne sont pas stockées et leur excès est excrété dans les urines. En revanche, la vitamine B12 est stockée en grande quantité dans le foie et plusieurs mois de carence sont nécessaires avant l'épuisement des réserves.  

Source de la variabilité de la réponse

- Insuffisance d'apport, dénutrition

- Grossesse : augmentation des besoins, notamment en vitamine B9. Une supplémentation en vitamine B9 (acide folique) est recommandée en période préconceptionnelle à raison de 400 microgrammes par jour jusqu’à la 12e semaine d’aménorrhée. Une supplémentation en vitamine D est recommandée au septième mois de grossesse, avec une dose unique de 80 000 à 100 000 UI. En revanche, hormis ces recommandations ou besoin spécifique établi, l'Anses recommande d’éviter la multiplication des sources de vitamines et minéraux (signalements de cas d’hypercalcémie néonatale et d’hypothyroïdie congénitale impliquant des compléments alimentaires). Il est ainsi recommandé de privilégier le recours aux médicaments plutôt qu'aux compléments alimentaires.

- Nouveau-né : synthèse endogène de vitamine K insuffisante, nécessité de supplémentation : 2 mg de vitamine K à la naissance puis entre le 3e et le 4e jour de vie, puis 2 mg per os à 1 mois en cas d'allaitement maternel exclusif (recommandations 2017 Société Française de Néonatologie). Les doses sont augmentées chez le nouveau-né prématuré.

- Nourrisson, enfant, adolescent : supplémentation recommandée en vitamine D, entre 400 à 800 UI par jour entre 0 et 18 ans, et entre 800 et 1600 UI par jour entre 2 et 18 ans en présence de facteurs de risque uniquement (recommandations 2022 Association Française de Pédiatrie Ambulatoire).

- Insuffisance pancréatique : diminution de l'absorption des vitamines liposolubles

- Maladie coeliaque : risque carence vitamines B6, B9, B12

- Gastrectomie/résection intestinale : risque carence vitamines B1, B6, B8/H, B12 et liposolubles 

- Consommation excessive d'alcool : risque de carence vitaminique, d'origine multifactorielle : déficit d'apport, diminution de l'absorption des vitamines hydrosolubles ainsi que des vitamines liposolubles (insuffisance pancréatique). 

- De nombreuses interactions existent entre les différentes vitamines liposolubles puisqu'elles présentent des transporteurs communs au niveau de l'absorption intestinale : en cas de supplémentation il est recommandé de consommer les différentes vitamines liposolubles à distance les unes des autres.

- Interactions médicamenteuses 

- Inhibiteurs de la pompe à protons : diminuent l'absorption de la vitamine B12  (+ vitamine C)

- Metformine : diminue l'absorption de la vitamine B12 (+ vitamine B1)

- Nombreux antiépileptiques : diminuent l'absorption de la biotine (vitamine B8/H) et de la vitamine B9

- Methotrexate : antagoniste de la vitamine B9

- Antibiothérapie prolongée à large spectre : destruction flore intestinale et risque carence en vitamine K

Situations à risque ou déconseillées

- Chez les fumeurs et anciens fumeurs, la supplémentation en bêta-carotène à fortes doses (>20 mg/jour) est associée à une augmentation du risque de cancer des poumons 

Précautions d’emploi

- Pour éviter tout surdosage, tenir compte des doses totales de vitamine en cas d'association de plusieurs médicaments et/ou compléments alimentaires contenant cette vitamine.

- Grossesse : hormis les recommandations de supplémentation en vitamine B9 et D, ou besoin spécifique établi, l'Anses recommande d’éviter la multiplication des sources de vitamines et minéraux (signalements de cas d’hypercalcémie néonatale et d’hypothyroïdie congénitale impliquant des compléments alimentaires). Il est ainsi recommandé de privilégier le recours aux médicaments plutôt qu'aux compléments alimentaires.

Effets indésirables

Toxicité de certaines vitamines, le plus souvent en cas de supplémentation excessive :

- Hypervitaminose A : hypertension intracrânienne, hyperostose anarchique, troubles de la croissance chez l'enfant, asthénie, troubles digestifs, hépatomégalie et hypertension portale. Risque tératogène chez la femme enceinte.

- Excès de caroténoïdes : pigmentation cutanée orangée. Chez le fumeur ou l'ancien fumeur, augmentation du risque de cancer du poumon.

- Intoxication à la vitamine D : 

Le recours aux compléments alimentaires contenant de la vitamine D peut exposer à des apports trop élevés et provoquer une hypercalcémie entraînant la calcification de certains tissus, et des conséquences cardiologiques (arythmie) et rénales (néphrocalcinose). Au-delà de l’hypercalcémie, l’excès d’apport en vitamine D peut causer d’autres troubles tels que des maux de tête, des nausées, des vomissements, une perte de poids ou encore une fatigue intense.