*Antalgiques non opiacés : Les points essentiels

Résumé de la fiche

Les antalgiques non opiacés (anciennement dit « périphériques ») constituent une vaste famille de produits aux structures et aux modes d’action divers dont le chef de file est le paracétamol.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), avec l’aspirine, sont également des antalgiques non opiacés. 

Les antalgiques non opiacés sont des antalgiques de palier 1 selon la classification de l’OMS. Ils sont donc utilisés dans le traitement symptomatique de la douleur aiguë ou chronique par excès de nociception, principalement dans les formes légères à modérées.

Le paracétamol, l’aspirine et les AINS ont également une action antipyrétique. Seuls les AINS et l’aspirine ont des actions anti-inflammatoire et anti-agrégant plaquettaire et sont utilisés dans le traitement symptomatique des syndromes inflammatoires aigus ou des affections chroniques, notamment rhumatismales.

 

Cette classe d’antalgiques est très largement utilisée aussi bien en prescription qu’en automédication. Les AINS et l'aspirine sont responsables de nombreux effets indésirables, parfois graves. Le paracétamol est le médicament avec le meilleur profil d'effets indésirables gastro-digestifs (par rapport aux AINS ou salicylés). Toutefois, des surdosages aigus peuvent provoquer une nécrose hépatique fatale et les intoxications massives volontaires détectées avec retard restent un problème majeur.

Item(s) ECN

132 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Rappel physiopathologique

La fièvre, la douleur et l’inflammation sont des phénomènes pathologiques extrêmement complexes, mettant en jeu le système immunitaire, des processus neurobiologiques et des systèmes humoraux locaux et régionaux.

1. Physiopathologie de la fièvre :

La fièvre est le mécanisme de défense physiologique résultant d’une modification pathologique de la thermorégulation qui se fait au niveau de l’hypothalamus. Ce thermostat interne est physiologiquement programmé aux alentours de 37°C chez l’Homme et va se voir réajusté de 2 à 3 degrés au-dessus en cas de fièvre. Les phénomènes pathologiques à l’origine de la fièvre (agents pathogènes, processus tumoral, allergène…) vont activer le système immunitaire et induire la production et la libération dans le sang de facteurs pyrogènes qui sont des cytokines (Interleukine-1, TNF-a) qui vont alors induire la production de prostaglandines E1 et E2 (PGE1 et PGE2) dans la région hypothalamique. Ces prostaglandines sont à l’origine d’une augmentation des taux d’AMPc dans les cellules hypothalamiques conduisant à leur réajustement 2 à 3 degrés au dessus de leur réglage habituel.

Cette synthèse des prostaglandines est inhibée par les molécules à propriétés antipyrétiques.

2. Physiopathologie de la douleur :

La douleur est la perception consciente d’un stimulus nociceptif. Ce stimulus va activer des récepteurs appelés nocicepteurs situés en périphérie dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires et dans la paroi des viscères. Ces nocicepteurs sont activés par des médiateurs endogènes comme la bradykinine, l’IL-1, l’IL-6, le TNF-a ou les prostaglandines. Les nocicepteurs vont alors générer des messages qui seront véhiculés à la moelle épinière par deux types de fibres, les fibres Ad et les fibres C. Les messages nociceptifs sont ensuite transmis aux centres supérieurs par des neurones spinaux.

Les antalgiques non opiacés, en inhibant la synthèse des prostaglandines, vont diminuer la sensibilisation des fibres Ad et C aux médiateurs algogènes.

3. Physiopathologie de l’inflammation :

L’inflammation est un processus physiologique complexe qui se développe dans l’organisme en réponse à une agression (agents infectieux, ischémie..). Ce processus met en œuvre des phénomènes vasculaires, cellulaires et la libération de nombreux médiateurs dont des prostaglandines, cibles des AINS et de l’aspirine.

Médicaments existants

Les antalgiques non opiacés sont représentés principalement par le paracétamol, l’aspirine et les AINS. La famille des AINS comporte de nombreuses substances appartenant à plusieurs familles chimiques, dont le point commun est d’être des acides faibles.

Dénomination Commune Internationale

Famille chimique

Paracétamol

Aspirine ou acide acétyl-salicylique

Salicylés

AINS

Floctafénine

 

néfopam

 

Phénylbutazone

Pyrazolés

Indométacine

Sulindac

Indoliques

Acéclofénac

Acide tiaprofénique

Alminophène

Diclofénac

Etodolac

Flurbiprofène

Ibuprofène

Kétoprofène

Nabumétone

Naproxène

Arylcarboxyliques

Acide niflumique

Fénamates

Piroxicam

Meloxicam

Téloxicam

Oxicams

Nimésulide

Sulfonalidine

Célécoxib

Etoricoxib

Parécoxib

Inhibiteurs "sélectifs" de la Cox-2

ou Coxibs

Mécanismes d’action des différentes molécules

Paracétamol :

Le paracétamol n'exerce peu ou pas d'action sur les cyclo-oxygénases périphériques, mais sur les Cox centrales (Cox 3), ce qui explique son incapacité à excercer une activité anti-inflammatoire. Son mode d'action est central (spinal ± supra-spinal), préférentiellement au niveau hypothalamique où il empêche la production des prostaglandines responsables de la fièvre (effet anti-pyrétique central) et de la sensibilisation des nocicepteurs périphériques (effet antalgique périphérique).
En 2012 un nouveau récepteur situé sur les fibres nerveuses médilaires impliquées dans la transmissiion de la douleurs a été identifié (TRPA 1). Le paracétamol ne possède pas non plus d’effet anti-agrégant plaquettaire.

Aspirine et AINS :

Les AINS et l’aspirine sont tous des inhibiteurs de la COX. Ils inhibent donc la transformation de l’acide arachidonique en prostaglandines ou thromboxanes. L’effet anti-inflammatoire, l’effet antalgique et l’effet antipyrétique résultent de l’inhibition de la formation des prostaglandines. L’effet anti-agrégant plaquettaire résulte de l’inhibition de la formation de thromboxane A2.

Effets utiles en clinique

Paracétamol :

- Traitement symptomatique de la douleur aiguë ou chronique par excès de nociception, principalement dans les formes légères à modérées. Le paracétamol est utilisé soit seul, soit en association avec d'autres antalgiques (codéine, tramadol), il rentre alors dans la classification des antalgiques de palier 2, et est indiqué dans les affections douloureuses d’intensité modérée à intense et/ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques périphériques seuls.
- Traitement symptomatique de la fièvre, en particulier chez l'enfant chez lequel il constitue l'antipyrétique de première intention.
Dans tous les cas, ce traitement ne dispense pas de la démarche diagnostique indispensable pour identifier l'origine des symptômes.

Aspirine :

- Traitement symptomatique de la douleur aiguë ou chronique de l’adulte et de l’enfant: principalement dans les formes légères à modérées. L’aspirine n’est pas efficace dans le traitement des douleurs viscérales intenses (syndrome abdominal aigu, coliques néphrétiques, …)
- Traitement symptomatique de la fièvre de l’adulte. Elle n’est utilisée qu’en 2ème intention dans les affections fébriles chez l’enfant et est fortement déconseillée en cas de viroses chez l’enfant < 16 ans (risque de syndrome de Reye).
- Traitement de la douleur d’origine rhumatismale de l’adulte (forte dose).
- Traitement des rhumatismes inflammatoires de l’adulte (forte dose) : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante.
- Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose (faible dose).
- Réduction de la mortalité et de la morbidité d’origine cardiovasculaire (après infarctus du myocarde, angor stable ou instable, lors d’angioplastie coronaire transluminale, après accident ischémique cérébral transitoire ou constitué).
- Réduction de l’occlusion des greffons après pontage aortocoronaire.

AINS :

Certains AINS sont commercialisés à faibles doses pour leur effet antalgique et antipyrétique, leur effet anti-inflammatoire n’apparaissant qu’à des doses plus élevées (Ibuprofène, kétoprofène, diclofénac, naproxène, acide méfénamique et fénoprofène):
- Traitement symptomatique des affections douloureuses et/ou fébriles (en 2ème intention chez l’enfant et à éviter en cas de viroses).
- Traitement symptomatique des dysménorrhées essentielles.

AINS à doses anti-inflammatoires (indications essentiellement rhumatismales) :
- Traitement symptomatique des arthroses douloureuses et invalidantes.
- Traitement au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques.
- Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës des rhumatismes abarticulaires, arthrites microcristallins, lombalgies et radiculalgies sévères.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Pour le paracétamol, l’aspirine et les AINS : l’effet anti-inflammatoire, l’effet antalgique et l’effet antipyrétique résultent de l’inhibition de la formation des prostaglandines :

- Effet anti-inflammatoire : atténuation des phénomènes inflammatoires impliquant les prostaglandines (vasodilatation, œdème, douleur) sans effet sur les processus entraînant des lésions tissulaires chroniques.

- Effet antalgique : atténuation des douleurs d’origine périphérique.

- Effet antipyrétique : diminution de la fièvre et retour à la normale de la température corporelle par abaissement du seuil du thermostat hypothalamique.

L’importance respective de ces trois effets varie avec les produits.

L’effet anti-agrégant plaquettaire résulte de l’inhibition de la formation de thromboxane A2.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Elles sont résumées dans le tableau ci-dessous

Molécule

Demi-vie

Absorption

Distribution

Métabolisme

Elimination

Paracétamol

Comprise entre 1,5 h et 3 h

Peu de variabilité interindividuelle

Peu modifiée par l’insuffisance rénale chronique

Rapide et presque totale au niveau de l'intestin grêle

Liaison faible aux protéines plasmatiques  (< à 20%)

Bonne diffusion

Franchit la barrière placentaire et passe faiblement  dans le lait

Hépatique important  en dérivés glucuro ou sulfoconjugués.

Par voie rénale

90 % sous forme de métabolites glucurono ou sulfoconjugués.

Moins de 5 %  sous forme inchangée.

Aspirine

30 minutes environ Demi-vie dose dépendante, allongée chez les sujets âgés.

Résorption totale et rapide (1h) par l'estomac et l'intestin grêle Résorption très lente après administration par voie rectale.

Dans tout l'organisme. Passe la barrière foetoplacentaire.
et dans le lait: Fixation aux protéines plasmatiques:50 à 90%

Hydrolyse rapide et totale en acide salicylique moins actif.

Inactivation hépatique par transformation en acide salicylurique, en acide gentisique et en dérivé glucuronoconjugué.

Voie rénale sous forme d'acide salicylique et de métabolites, en proportions variables selon le pH urinaire, l'état pathologique, la dose ingérée;- A pH 6, 10 %; à pH 8, 80 %, justifiant la diurèse alcaline dans les intoxications à l'aspirine.

Voie biliaire:Selon le pH urinaire: - A pH 6, 90%, à pH 8, 20 %.

AINS

Très variable selon les molécules : de 2h à 72h

Résorption digestive rapide

Bonne biodisponibilité (70 à 80%)

Bonne diffusion dans la plupart des tissus et fluides de l’organisme (diffusion facilitée dans les tissus inflam-matoires)

Forte liaison aux protéines plasmatiques (60 à 99%)

Métabolisme hépatique intense (90%)

Elimination urinaire sous forme de métabolites

Source de la variabilité de la réponse

Paracétamol

1. Interactions médicamenteuses

- Anticoagulants oraux : Risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j) pendant au moins 4 jours. Ce risque justifie un contrôle régulier de l'INR et l’adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Compte tenu de l'importance de l'interaction entre les AINS, dont les salicylés, et les anticoagulants oraux, l'utilisation des AINS (dont les salicylés), ne constitue pas une alternative au paracétamol.

- Médicaments hépatotoxiques et inducteurs enzymatiques : synergie et augmentation de la toxicité du paracétamol (phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, topiramate, rifampicine, alcool...).

Il est important également de prendre en compte la présence de paracétamol dans de très nombreuses spécialités (risque de surdosage).

2. Réponses des populations physiologiques particulières

- Femme enceinte : Bien qu’il franchisse la barrière placentaire, le paracétamol n’a pas d’effet tératogène ou fœtotoxique aux doses thérapeutiques. A doses thérapeutiques, le paracétamol est le médicament de choix dans la prise en charge de la douleur et de la fièvre tout au long de la grossesse.

- Allaitement : Aux doses thérapeutiques, l'administration de ce médicament est possible pendant l'allaitement. Les quantités de paracétamol excrétées dans le lait maternel sont inférieures à 2 % de la dose ingérée.

Sujet âgé : On observe une diminution de la clairance plasmatique du paracétamol au cours du vieillissement mais cette altération n’oblige toutefois pas à modifier le schéma posologique habituel. La Société Américaine de Gériatrie recommande d’ailleurs le paracétamol comme antalgique de première intention pour les douleurs musculo-squelettiques d’intensité faible à modérée, jusqu’à 4 g par jour, en l’absence de dysfonctionnement hépatique ou rénal ou d’abus d’alcool.

- Alcoolisme chronique : Une augmentation du risque d'atteinte hépatique sévère, par augmentation de production d’un métabolite réactif du paracétamol, a été rapportée en cas d'alcoolisme chronique et de prise de paracétamol à doses thérapeutiques. Néanmoins, cette notion est actuellement très controversée.

- Insuffisance hépatique : La biodisponibilité du paracétamol et sa clairance ne sont pas altérées lors d’affections chroniques bénignes du foie. La voie métabolique oxydative semble également préservée. Ces données, même si elles ne garantissent pas l’innocuité d’un traitement à long terme, n’imposent pas de modifications posologiques du paracétamol en France.

- Insuffisance rénale sévère : Espacer les prises unitaires de 8 heures au minimum et ne pas dépasser une posologie quotidienne de 3 g.

Aspirine

1. Interactions médicamenteuses

Elles sont communes avec les interactions médicamenteuses des AINS (cf. Tableau).

Il est important également de prendre en compte la présence d’aspirine dans de très nombreuses spécialités (risque de surdosage).

Interactions médicamenteuses

de l’aspirine et des AINS

Mécanisme et conséquences de l’interaction

anticoagulants oraux pour les salicylés à fortes doses : association contre-indiquée

augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire, agression de la muqueuse gastroduodénale, déplacement de l’anticoagulant de ses liaisons aux protéines plasmatiques)

méthotrexate (doses supérieures ou égales à 15 mg/semaine) : association contre-indiquée

augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate

méthotrexate (doses inférieures à 15 mg/semaine) : association nécessitant des précautions d’emploi

augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate. Il est nécessaire de contrôler de façon hebdomadaire l’hémogramme durant les premières semaines de l’association ou en cas de modification de l’état rénal.

anticoagulants oraux pour l’aspirine à faibles doses : association déconseillée

augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire, agression de la muqueuse gastroduodénale)

autres AINS : association déconseillée

augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestive

Probénécide : association déconseillée avec l’aspirine

diminution de l’effet uricosurique par compétition de l’élimination de l’acide urique au niveau des tubules rénaux

héparines : association déconseillée

l’aspirine à doses fortes augmente le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale

glucocorticoïdes : association nécessitant des précautions d’emploi

augmentation de l’élimination de l’aspirine par les corticoïdes. Cette interaction nécessite une adaptation des doses d’aspirine pendant l’association et après l’arrêt du traitement par les glucocorticoïdes.

diurétiques, IEC et antagonistes de l’angiotensine II : association nécessitant des précautions d’emploi

insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté par diminution de la filtration glomérulaire. Ces interactions nécessitent une bonne hydratation du patient et la surveillance de sa fonction rénale en début de traitement.

insulines : association nécessitant des précautions d’emploi

majoration de l’effet hypoglycémiant par de fortes doses d’aspirine. Il est important d’informer le patient et de renforcer l’autosurveillance glycémique

dispositif intra-utérin : pour l’aspirine à fortes doses : association à prendre en compte

diminution de l’efficacité du DIU

Héparines et aspirine à faible dose: association à prendre en compte

augmente le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale

topiques gastro-intestinaux : association à prendre en compte

augmentation de l’excrétion rénale de l’aspirine par alcalinisation des urines

2. Réponses des populations physiologiques particulières :

- Femme enceinte : L’aspirine est tératogène chez l’animal mais ce risque est discuté chez l’homme (doses élevées et traitement prolongé). L’aspirine augmente la durée de la gestation par son effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines (surtout pendant les deux derniers trimestres de la grossesse, et le retard peut atteindre une semaine). L’aspirine augmente la durée du travail. Elle modifie l’hémostase et induirait des hémorragies chez le nouveau-né (à doses supérieures à 325 mg/jour chez la mère).

- Allaitement : Ce médicament est à proscrire en période d'allaitement ou impose de différer celui-ci, car il existe un risque d'éruption cutanée, de diminution de l'agrégation plaquettaire et d'acidose métabolique avec les fortes doses.

- Sujet âgé : Une réduction posologique est nécessaire.

- Insuffisance hépatique : Une réduction posologique est nécessaire.

- Insuffisance rénale sévère : Une réduction posologique est nécessaire.

AINS :

1. Interactions médicamenteuses :

Les AINS entraînent une diminution de l’excrétion rénale de très nombreux médicaments, avec parfois des conséquences cliniques graves lors d’une altération de la fonction rénale même de faible amplitude (cf tableau interactions médicamenteuses de l’aspirine). Ils sont également responsables d’interaction par compétition avec les transporteurs tubulaires.

2. Réponses des populations physiologiques particulières :

- Femme enceinte : Utilisation contre-indiquée à partir du 6ème mois. Toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse de prostaglandines : risques d’atteinte fonctionnelle rénale et d’atteinte cardiopulmonaire du nouveau-né. Lors de l’accouchement, il y a un risque d’allongement du temps de saignement pour la mère et l’enfant.

- Allaitement : Les AINS passent dans le lait maternel. Par mesure de précaution, il convient d’éviter de les administrer chez la femme qui allaite.

- Sujet âgé : Les sujets âgés présentent un risque accru d’effets indésirables aux AINS en particulier d’hémorragie gastro-intestinale et de perforations pouvant être fatales. Cependant, il n’y a pas lieu de réduire systématiquement la posologie chez le sujet âgé.

- Insuffisance hépatique : Les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.

- Insuffisance rénale sévère : Les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère.

Situations à risque ou déconseillées

Paracétamol :

Contre-indications :
- Hypersensibilité au paracétamol.
- Insuffisance hépatocellulaire sévère : allongement de la demi-vie d'élimination en cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère.

Aspirine :

Contre-indications :
- Hypersensibilité aux salicylés ou à ses excipients
- Grossesse : dernier trimestre
- Allaitement
- Nouveau-né
- Ulcère gastrique, ulcère duodénal, gastrite
- Syndrome hémorragique (acquis ou congénital)
- Anesthésie péridurale (risque d’hématome extradural)
- Antécédent d’asthme provoqué par l’administration de salicylés
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée

AINS :

Contre-indications :
- Allergie aux AINS ou à l’aspirine
- Ulcère gastro-duodénal en évolution
- Insuffisances hépatiques ou rénales sévères
- Antécédents récents de rectites ou rectorragies (pour les suppositoires)
- Grossesse (au premier trimestre et formellement au 3ème trimestre) et allaitement
- Enfants < 15 ans sauf mention
- Lupus érythémateux disséminé (néphropathie lupique)
- Affections cardiaques et vasculaires (coxib)
- HTA non contrôlée (phénylbutazone)
- Hémopathies, atteintes des lignées sanguines (phénylbutazone)

Précautions d’emploi

Paracétamol :

L'administration de doses thérapeutiques chez le sujet ne présentant pas d’insuffisance rénale ne nécessite pas de surveillance particulière.
Il faut sensibiliser le patient de l’importance du respect de la posologie maximale prescrite en l’informant de la toxicité hépatique potentielle en cas de surdosage. Pour éviter un risque de surdosage, il est important de vérifier l’absence de paracétamol dans une autre spécialité, d’informer également le patient du risque de la prise concomitante de plusieurs médicaments.
La dose totale de paracétamol ne doit pas dépasser 80 mg/kg/jour chez l’enfant de moins de 37 kg et  3g par jour chez l’adulte et le grand enfant au-delà de 38 kg.

Aspirine :

- Antécédent d’ulcère gastrique, d’ulcère duodénal, de gastrite, de hernie hiatale
- Antécédent d’allergie aux salicylés
- Asthme
- Insuffisance rénale sévère
- Cirrhose hépatique
- Troubles de l’hémostase, thrombopénie
- Intervention chirurgicale : il est nécessaire d’interrompre le traitement 7 jours avant.
- Angor de Prinzmetal
- Déficit en G6PD (risque d’anémie hémolytique)
- Infection virale de l’enfant : L'aspirine est contre-indiquée aux Etats-Unis lors de suspicion d'infection virale chez l'enfant, en raison du risque d'apparition d'un syndrome de Reye, qui a pratiquement disparu aux USA depuis la suppression de l'aspirine dans les préparations.

AINS :

Utiliser avec prudence les AINS en cas de déshydratation, d’HTA, d’antécédents d’ulcère, de hernie hiatale ou d’hémorragie digestive, d’insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale ainsi que chez le sujet âgé et chez les conducteurs et utilisateurs de machines.
Arrêt immédiat en cas de réaction allergique (crise d’asthme) ou autres troubles graves.

Effets indésirables

Paracétamol :

Aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement très bien toléré. Les principaux effets indésirables sont les suivants :

Nature de l’effet indésirable

Gravité

Estimation de la fréquence

En savoir plus sur l’effet indésirable

Manifestation allergiques:
- rash cutané
- syndrome de Lyel
- syndrome de Stevens-Johnson
- choc anaphylactique
- cytopénie

Potentiellement très grave

Rare

Origine allergique probable.

Hépatite cytolytique à dose thérapeutique, hépatite chronique active

Très grave

Rare

Facteur de risque : sujets ayant une consommation chronique excessive d'alcool.

Intoxication aiguë et surdosage :

Le paracétamol est un toxique lésionnel qui agit avec retard sur son organe cible principal, le foie. Le risque essentiel d'une intoxication aiguë, souvent accidentelle chez l'enfant, volontaire chez l'adulte, est la survenue d'une insuffisance hépatocellulaire aiguë par nécrose hépatique centro-lobulaire. Le décès est possible. La dose toxique théorique est, pour une dose ingérée unique, supérieure à 125 mg/kg chez l'adulte et 100 mg/kg chez l'enfant. Les conditionnements(8 grammes)  actuels limitent heureusement le risque. La toxicité du paracétamol est majorée chez les sujets présentant une induction enzymatique (barbituriques, alcool) ou une déplétion chronique en glutathion (dénutrition, alcoolisme chronique).

La phase initiale de l'intoxication peut être totalement asymptomatique. Les symptômes éventuels sont banals : nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales. Il n'existe pas de corrélation entre la présence ou non de symptômes dans les premières heures et la gravité de l'intoxication. Des signes biologiques d'hépatite cytolytique peuvent apparaître à partir de la 12ème heure (augmentation des ASAT et ALAT). A partir du 3e jour, l'évolution peut se faire dans les formes graves vers l'insuffisance hépatocellulaire aiguë, le coma hépatique et parfois le décès.

Dès que la dose toxique théorique est dépassée ou que la dose ingérée est inconnue, l’hospitalisation dans un service d'urgence doit être immédiate, afin de mesurer les concentrations plasmatiques de paracétamol et de mettre en route rapidement le traitement. La prise en charge associe l'administration de charbon activé au traitement antidotique par N-acétylcystéine orale ou injectable qui aide à reconstituer les réserves de glutathion. Le lavage gastrique n'est pas indiqué. Lorsque l'heure de l'ingestion est connue, la concentration plasmatique du paracétamol après la 4e heure, placée sur le nomogramme spécifique, permet d'indiquer la poursuite ou l'arrêt de l'antidore. L'administration de N-acétylcystéine doit être la plus précoce possible, au mieux avant la 8e heure après l'ingestion du paracétamol. Le paracétamol doit donc impérativement être gardé hors de la portée des enfants.

Aspirine et AINS :

Molécules

Nature de l’effet indésirable

Gravité

Estimation de la fréquence

En savoir plus sur l’effet indésirable

Inhibiteurs sélectifs de la Cox-2

Épigastralgies, Nausées, gastralgies, vomissements, diarrhée,

Modérée

Fréquent

EI découlant du mécanisme d’action

Hémorragie digestive occulte, ulcère gastro-duodénal, perforation digestive

Potentiellement

grave

Rare

Aspirine : en cas de forte dose en traitement prolongé

Rétention hydro sodée, hyperkaliémie, IRA, oligurie, syndrome néphrotique

Potentiellement

grave

Très rare

 

Prurit, éruptions cutanées, urticaire

Modérée

Fréquent

 

Crise d’asthme, œdème de Quincke voire choc anaphylactique,

Potentiellement grave

Rare

Arrêt immédiat du traitement

Syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson

Très grave

Exceptionnel

Arrêt immédiat du traitement

Vertiges, céphalées, troubles visuels bénins, somnolence, acouphènes, asthénie, insomnie

Potentiellement grave

Peu fréquent

 

Elévation des transaminases

Réversible

Exceptionnel

 

Hépatites

Potentiellement grave

Très rare

 

Leucopénie, thrombopénie, agranulocytose

Potentiellement grave

Rare

Arrêt immédiat du traitement

Cystite médicamenteuse

Peu grave

Peu fréquent

 

Inhibiteurs sélectifs de COX-2

Infarctus du myocarde,

Très grave

Peu fréquent

 

Aspirine

Modification de l’uricémie

Modérée

Fréquent

A dose antalgique, l'aspirine augmente l'uricémie par inhibition de l'excrétion de l'acide urique ; aux doses utilisées en rhumatologie, l'aspirine a un effet uricosurique

-Intoxication aiguë et surdosage avec les AINS : 

Symptômes de l’intoxication : Somnolence, vertiges, désorientation, brûlures gastriques, nausées, vomissements, convulsions surtout chez l’enfant en bas âge. Un surdosage sévère peut conduire à une hypertension, une insuffisance rénale aiguë, une atteinte hépatique, une détresse respiratoire, un coma, des convulsions et un collapsus cardiovasculaire avec arrêt cardiaque.

Signes biologiques : Altération des fonctions rénales et hépatiques, hypoprothrombinémie, acidose métabolique.

Conduite à tenir : Pas d’antidote spécifique, transfert immédiat en milieu hospitalier ; évacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique ; charbon activé pour diminuer l’absorption du médicament et traitement symptomatique avec surveillance des fonctions rénales et hépatiques.

Intoxication aiguë et surdosage avec l’Aspirine :

Physiopathologie de l’intoxication : L’intoxication est à craindre chez le sujet âgé et le jeune enfant chez lesquels elle peut être mortelle.

Symptômes de l’intoxication : L’intoxication modérée se caractérise par des bourdonnements d’oreille, de sensation de baisse de l’acuité auditive, de céphalées, de vertiges. Une intoxication sévère sera marquée par la fièvre, l’hyperventilation, la cétose, l’alcalose respiratoire, l’acidose métabolique, un collapsus cardio-vasculaire, une insuffisance respiratoire et une hypoglycémie importante.

Conduite à tenir : Un transfert en milieu médicalisé spécialisé est impératif pour dans un premier temps, assurer une décontamination digestive (charbon activé), ensuite contrôler l’équilibre acido-basique, et enfin réaliser une diurèse alcaline ou une séance d’hémodialyse dans les intoxications graves.

Surveillance des effets

Paracétamol :

Évaluation de l’apyrexie et de l’antalgie par le patient lui-même.

Pas de surveillance particulière.

Aspirine :

Évaluation de l’apyrexie et de l’antalgie par le patient lui-même.

Nécessité d’un contrôle de l’hémostase en cas d’association aspirine faible dose -anticoagulants oraux 

AINS :

Évaluation de l’apyrexie et de l’antalgie ou de l’action anti-inflammatoire par le patient lui-même.

Au cours d’un traitement prolongé, il est recommandé de contrôler la numération et la formule sanguine, les fonctions hépatiques et rénales, notamment chez les patients présentant des facteurs de risques : sujets âgés, hypovolémie quelle que soit la cause, insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, néphropathie lupique et cirrhose hépatique décompensée.

Une surveillance de la kaliémie est recommandée en cas de diabète ou en cas de traitement concomitant avec des médicaments hyperkaliémants.

Chez les patients prenant un traitement anti-coagulant, il convient de surveiller particulièrement l’apparition d’une symptomatologie digestive. En cas d’hémorragie gastro-intestinale, interrompre le traitement.

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  • 31 mai 2017

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