*Anesthésiques locaux : Les points essentiels

Résumé de la fiche

L’anesthésie locale correspond à la perte de sensibilité au niveau du lieu d’administration par interruption de la conduction nerveuse. Les anesthésiques locaux sont très largement utilisés, de l’odontologie à l’anesthésiologie en passant par la médecine générale et de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales. 

Ils sont indiqués dans la prévention de la sensation de douleur et agissent par blocage réversible de la conduction nerveuse. Leur action est par définition limitée à la région d’administration. Le mécanisme d’action primaire des anesthésiques locaux, est le blocage des canaux sodiques voltage et temps dépendant. Ils modifient le potentiel d’action, empêchant d’une part la pénétration du Na+ à l’intérieur de la fibre (réduction progressive de l’amplitude du potentiel d’action, ralentissement de sa vitesse de conduction et élévation du seuil de dépolarisation) et en diminuant d’autre part la conduction de l’influx le long de la fibre nerveuse (allongement de la période réfractaire).

Les propriétés chimiques, pharmacologiques et les formes galéniques de chaque molécule conditionnent leur utilisation clinique. 

La cocaïne a été le premier anesthésique local utilisé.

Item(s) ECN

133 : Anesthésie locale, locorégionale et générale
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant: Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Rappel physiopathologique

L’anesthésie locale correspond à la perte de sensibilité au niveau du lieu d’administration par interruption de la conduction nerveuse.

La conduction de l’influx le long des fibres nerveuses est liée aux modifications du gradient électrique de part et d’autre de la membrane de la cellule nerveuse par interaction avec les canaux sodiques.

Le mécanisme d’action primaire des anesthésiques locaux, est le blocage des canaux sodiques voltage et temps dépendant. Ils se lient à un site récepteur spécifique, situé à l’intérieur des pores que constituent les canaux sodiques des fibres nerveuses. Ils bloquent les mouvements ioniques à travers ces pores et modifient le potentiel d’action, empêchant d’une part la pénétration du Na+ à l’intérieur de la fibre (réduction progressive de l’amplitude du potentiel d’action, ralentissement de sa vitesse de conduction et élévation du seuil de dépolarisation) et en diminuant d’autre part la conduction de l’influx le long de la fibre nerveuse (allongement de la période réfractaire).

Il existe différents types d’anesthésie : anesthésie locale ou loco-régionale, anesthésie de surface ou de contact, et rachianesthésie. 
Ces techniques consistent à mettre en contact la moelle ou les racines avec une solution d’anesthésique local pour obtenir une anesthésie dans le territoire désiré (dépend du point de ponction et du volume administré).


- Anesthésie locale ou loco-régionale :
d'infiltration : l’anesthésique est injecté dans la zone à anesthésier. Cette technique consiste à injecter une solution d’anesthésique local diluée dans une veine d’un membre préalablement isolé de la circulation générale par un garrot artériel placé à sa racine.

de conduction : l'anesthésique est administré le plus près possible d’un tronc nerveux ou des troncs d’un plexus afin d’obtenir un bloc sensitif et éventuellement moteur dans le territoire de distribution. 

- Anesthésie de surface ou de contact : 
préparations pour applications sur la peau ou sur les muqueuses (pratique de gestes douloureux comme le cathétérisme urétral, la cystoscopie, la fibroscopie bronchique ou gastrique, différents actes chirurgicaux…)


- Rachianesthésie : 
On injecte l'anesthésique local soit dans le liquide céphalo-rachidien (injection intrarachidienne), soit dans l'espace épidural (injection épidurale ou péridurale).

Médicaments existants

 

Tous les anesthésiques locaux ont une structure moléculaire commune et un mode d’action semblable. Les molécules disponibles diffèrent par leur :
- puissance
- délai d’action
- durée d’action
- toxicité
Le choix d’un agent anesthésique sera guidé par ses propriétés physico-chimiques et par le type d’anesthésie à induire.
Pour être actifs les anesthésiques locaux doivent pénétrer dans le milieu intracellulaire. Les anesthésiques locaux doivent passer la membrane cellulaire sous forme neutre d'où l'importance de leur pKa et du pH extra et intracellulaire. 

Leur structure chimique est homogène et composée de 3 parties :

-un groupement lipophile (cycle aromatique type acide benzoïque ou para-amino-benzoïque) au rôle important dans la diffusion et la fixation du médicament.

-une chaîne carbonée intermédiaire (fonction ester, éther, ou amide) : sa longueur influence la liposolubilité (allongement) ou l’hydrosolubilité (raccourcissement) et par conséquent détermine la puissance ainsi que la toxicité de la molécule.
La liaison ester est instable ; les anesthésiques locaux du type ester sont donc dégradés rapidement par hydrolyse enzymatique. 
La liaison amide est plus stable ; les anesthésiques de ce groupe subissent une dégradation hépatique plus lente expliquant leur durée d’action plus longue et la naissance de métabolites souvent actifs.

-un groupement ionisable hydrophile (amine tertiaire, rarement secondaire, dérivé de l’alcool éthylique ou de l’acide acétique) conditionne la répartition sanguine, la diffusion ainsi que l’ionisation de la molécule.

Structure chimique des anesthésiques locaux

 La relation structure-activité et les propriétés physico-chimiques des molécules conditionnent leur utilisation. En effet, l’activité des anesthésiques locaux est déterminée par 3 propriétés : 

-la solubilité lipidique : plus elle est élevée, plus la molécule est puissante.

-la fixation aux protéines plasmatiques : elle va influencer la résorption et la durée d’action. Les molécules fortement liées aux lipoprotéines tissulaires des membranes nerveuses ont un effet prolongé.

-le pKa : Les anesthésiques locaux doivent passer la membrane sous forme neutre d'où l'importance de leur pKa et du pH extra et intracellulaire. En effet, le pKa représente la proportion entre la forme ionisée et non ionisée. Plus il est élevé, moindre est la fraction libre qui seule traverse les membranes nerveuses et plus long sera le délai d’action.

Le caractère hydrophobe d’une molécule augmente sa puissance (meilleure pénétration intracellulaire) et sa durée d’action. (Ex : Les molécules possédant une liaison ester sont facilement hydrolysées par les estérases plasmatiques, ce qui diminue leur durée d’action). 
Une vasoconstriction prolonge également l’effet de l’anesthésique en réduisant sa distribution systémique. Cet effet est obtenu par l’ajout de vasoconstricteurs (adrénaline, noradrénaline).

Tableau 1 : Médicaments anesthésiques locaux à structure amino-amide

Molécule

Spécialités

Formes galéniques

Durée d’action

Articaïne

Alphacaïne®, Ubistesin®

Sol Inj à usage dentaire

Intermédiaire

Lidocaïne

Xylocaïne®, Lidocaïne®, Dynexan®,
Xylocard®,
Emla®,
Emlapatch®, 
Oraqix®

Sol Inj, 
Nébuliseur, 
Gel oral, 
Sol pour application muqueuse,
Gél urétral, 
Pâte gingivale, Crème (Emla®), Patch (Emlapatch®), 
Gel périodontal (Oraqix®)

Intermédiaire

Levobupivacaïne

Chirocaïne®

Sol Inj

Longue

Mépivacaïne

Carbocaïne®

Sol Inj

Intermédiaire

Prilocaïne

Emla®, 
Emlapatch®, 
Oraqix®

Crème (Emla®), 
Patch (Emlapatch®), 
Gel périodontal (Oraqix®)

Intermédiaire

Ropivacaïne

Naropeine®

Sol Inj

Longue

Tableau 2: Médicaments anesthésiques locaux à structure amino-ester

 Molécule

Spécialités

Formes galéniques

Durée d’action

Oxybuprocaïne

Cébésine®, 
Chlorhydrate d’oxybuprocaïne Faure®,
Collu-Blache®

Collyre,

Collutoire

Courte

Procaïne

Procaïne chlorhydrate®

Sol Inj

Courte

Tétracaïne

Tétracaïne®, Drill®, Solutricine® Tétracaïne®

Collyre, pastille, collutoire

Longue

Mécanismes d’action des différentes molécules

Action anesthésique locale : 

Les anesthésiques locaux inhibent la conduction nerveuse d'une manière réversible sans altération du nerf. L'inhibition apparaît rapidement et pour une durée plus ou moins longue selon les produits et les concentrations utilisées. L'étendue du territoire rendu insensible à la douleur dépend des modalités d'administration de l'anesthésique local, soit au niveau des terminaisons nerveuses, soit au niveau d'un tronc nerveux par exemple.

Ils agissent au niveau de la membrane neuronale en interférant avec le processus d'excitation et de conduction. L’anesthésique traverse la membrane axonique, riche en lipides, sous forme de base avant de reprendre une forme cationique sur la face interne du neurone où le pH est plus acide. 
A ce niveau, on observe un blocage de la conduction nerveuse par diminution de la perméabilité membranaire aux ions sodium qui survient lors de la phase de dépolarisation. Au fur et à mesure de la progression de l'action anesthésique le long du nerf, le seuil d'excitabilité augmente et le temps de conduction s'allonge. Celle-ci est complètement bloquée à partir d'une certaine concentration d'anesthésique local. 
Les fibres nerveuses sont inégalement sensibles à l'action des anesthésiques locaux : disparaissent dans l'ordre : les sensations douloureuses, thermiques, tactiles.

Action sur le système cardiovasculaire : 

La ropivacaïne exerce aussi une activité vasoconstrictrice. 

La lidocaïne est utilisée en thérapeutique pour son un effet antiarythmique (classe Ib) par inhibition de l’excitabilité ventriculaire (dépression des foyers anormaux de l’automatisme).

Effets utiles en clinique

Tableau 1. Effets pharmacologiques recherchés en clinique

Molécule

Indications principales

Autres indications

Articaïne 

Anesthésie locale ou locorégionale en odontostomatologie

 

Levobupivacaïne

Anesthésies locale et de conduction (chirurgies des membres inférieurs, urologique, gynécologique, abdominale sous-ombilicale, césarienne)

 

Mépivacaïne

Anesthésie locale d’infiltration et régionale (blocs plexiques et tronculaires, anesthésie péridurale et caudale)

 

Lidocaïne

Anesthésies locale et péridurale

Antiarythmique : arythmie ventriculaire 

Prilocaïne

Anesthésie locale de la peau saine

 

Procaïne

Anesthésie locale d’infiltration et de conduction (blocs plexiques et tronculaires)

 

Ropivacaïne

Anesthésies locale et péridurale

Douleur du membre fantôme
Douleur du zona 

Tétracaïne

Kératite pour forme collyre
Anesthésie locorégionale

 

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Posologie : Elle varie en fonction de la voie d’administration de la molécule

Tableau 1. Voie d'administration et posologie des anesthésiques locaux

Molécules

Voies d’administration

Posologies

levobupivacaïne

Injections locales 

soixante-quinze à cent cinquante milligrammes sous forme de solutions à 0,25% ou 0,50%.

levobupivacaïne

Injections péridurales

douze et demi à cinquante milligrammes sous forme de solutions à 0,25% ou 0,50%.

ropivacaïne

Injections épidurales
Injections épineurales

-Anesthésie chirurgicale : sept milligrammes et demi à deux cents milligrammes sous forme d'une solution à 7,5%.
-Traitement de la douleur aiguë : deux milligrammes à deux cents milligrammes sous forme d'une solution à 2%

lidocaïne

Injection locale

solutés concentrés jusqu'à 5%

lidocaïne

Application locale en cas d’explorations instrumentales

lidocaïne sous forme de gel en urologie

articaïne

Injection locale 

un demi à un millilitre huit d'une solution à soixante-douze milligrammes pour un millilitre huit.
Ne pas dépasser sept milligrammes d'articaïne par kilogramme de poids corporel.

procaïne

Anesthésie d'infiltration

solution à 0,5 à 2%
Dose usuelle: Deux cent cinquante à huit cents milligrammes.
Dose maximale : Un gramme

procaïne

Injections péridurales

solution à 10%
Dose usuelle: Un demi à deux millilitres de solution dans du serum glucosé à 5%.

mépivacaïne

Injection locale

Dose usuelle: Cinquante à deux cents milligrammes sous forme de solution à 2%

prilocaïne

Rachianesthésie

Dose usuelle: Cent milligrammes

étidocaïne

Injections péridurales, locale

Dose usuelle pour une anesthésie locorégionale : Injection de 80 à 200 mg sous forme d'une solution à 0,5 à 1%.

tétracaïne

Injections intralésionnelles

Dose maximale pour une injection: Soixante quinze milligrammes

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Pour les anesthésiques locaux, et contrairement à la plupart des autres médicaments, c’est l’effet au niveau du site d’injection qui est recherché. La diffusion et la résorption sanguine sont au contraire non souhaitées.

Tableau 1. Données générales sur les caractéristiques pharmacocinétiques des anesthésiques locaux

Résorption

Distribution

Métabolisme

Elimination

-Influencée par les propriétés physico-chimiques : solubilité lipidique, fixation protéique, pKa (molécules liposolubles les plus liées).


-Influencée par la vascularisationdu lieu d’injection.

-Influencée par la quantitéinjectée.

-Influencée par la présence ou non d’adjuvants(vasoconstricteur ralentit la résorption)

-Influencée par la vascularisation des tissus

-Amides : bonne diffusion au niveau des poumons, rate, reins

-Passage de la barrière placentaire 

-amino-esters : hydrolyse par les pseudocholinestérases en un métabolite commun à l’origine d’allergies (acide para-amino benzoïque)

-amino-amides : plus résistants à l’hydrolyse et au métabolisme hépatique.

Rénale

Fonction du pH, de la fixation protéique et de la liposolubilité

Source de la variabilité de la réponse

- Variations environnementales : 
Interactions médicamenteuses :
Pas d’interaction médicamenteuse sauf celles souhaitées lors d’associations de molécules notamment :
-l’addition d’un vasoconstricteur pour limiter la diffusion du produit.
-l’association d’un mélange d’anesthésiques pour obtenir une anesthésie plus rapide et de longue durée, et pour diminuer la toxicité.

Interactions non médicamenteuses : 
Pas d’interaction non médicamenteuse 
 
- Variations liées à l’état physiologique :

-Grossesse : La plupart des molécules peuvent être utilisées lors des anesthésies péridurales. Il existe un passage de la barrière foeto-placentaire pour la plupart des molécules (fonction du pH local, du pKa de la molécule).
En cas d’acidose fœtale (souffrance fœtale), le passage des anesthésiques locaux est majoré.
Il n'existe pas de données concernant l'utilisation de la Ropivacaïne et de l'articaïne dans ce cas

-Allaitement : pas de données

-Sportifs : ces substances sont soumises à certaines restrictions

- Variations liées à l’état pathologique :

-Insuffisance hépatique : un retard d’élimination des molécules dégradées par le foie (lidocaïne, levobupivacaïne…) est prévisible. Il faut réduire la posologie.

-Insuffisance rénale sévère : Acidose et hypoprotidémie peuvent augmenter le risque de toxicité.

-Insuffisance cardiaque sévère : bas débit à l'origine d'une baisse de la résorption locale, potentiellement du débit sanguin hépatique ou rénal et donc de l'élimination

-Insuffisance respiratoire : Un bloc étendu peut entraîner une détresse respiratoire par paralysie des muscles intercostaux, mais ceci ne pose habituellement pas de problème sauf chez les patients dont les réserves respiratoires sont faibles.

-Hypovolémie : risque d’hypotension artérielle brutale

-Acidose, hyperkaliémie, hypercapnie et hypoxie peuvent augmenter le risque de cardiotoxicité

Situations à risque ou déconseillées

Contre-indications absolues : 

- Hypersensibilité aux anesthésiques locaux
- Porphyrie, anémie hémolytique
- Troubles de la conduction cardiaque
- HTA sévère
- Epilepsie non contrôlée

Contre indications propres aux techniques :

par exemple ne jamais utiliser de vasoconstricteur pour l'anesthésie locale des extrémités (doigts, orteils…), car il y a risque de nécrose par ischémie.

Précautions d’emploi

Surveillance de base :

-Eviter l’administration locale de l’anesthésique au niveau d’une zone infectée
-Respecter les règles strictes d’asepsie pour les formes injectables
-Respecter le site d’injection
-Utiliser la forme galénique adaptée
-Tenir compte des conséquences de l’anesthésie pour un site d’administration donné (par exemple, fausse route associée à l’anesthésie bucco-pharyngée).


Cas particulier de l’anesthésie loco-régionale :

Elle doit obéir à des règles de sécurité aussi strictes que l’anesthésie générale :
¤ Consultation à distance de l’acte,
¤ Information objective du patient sur les avantages, inconvénients et risques des deux formes d’anesthésie et obtention d’un consentement éclairé,
¤ Technique mise en œuvre par un praticien qualifié et entraîné,
¤ Présence permanente de l’anesthésiste en peropératoire,
¤ Surveillance du retour à des fonctions neurologiques normales.


Autres mesures :

-Ne jamais utiliser de vasoconstricteur pour l'anesthésie locale des extrémités (doigts, orteils…) car il y a risque de nécrose par ischémie. 
-Disposer, pour les formes injectables, d’un matériel d’anesthésie–réanimation (monitoring de la pression artérielle, de l’ ECG), des médicaments appropriés (anticonvulsivants, atropine, myorelaxants)…

Effets indésirables

La toxicité des anesthésiques locaux dépend de :
- la dose injectée : le respect des doses maximales est important.
- Le site d’injection : la résorption est plus rapide et complète lors d’un bloc intercostal que lors d’une anesthésie péridurale, l’injection intra-vasculaire accidentelle est la cause la plus fréquente des accidents.
- La vitesse d’injection
- L’adjonction d’adrénaline qui ralentit la résorption donc la toxicité mais qui a ses effets indésirables propres (conséquences néfastes de la vasoconstriction locale).

Tableau 1. Effets indésirables des anesthésiques locaux

Molécules

Nature de l’effet indésirable

Gravité

Estimation de la fréquence

En savoir plus sur l’effet indésirable

Tous les anesthésiques locaux

Hypersensibilité à la molécule elle-même ou aux molécules de la même classe

Très grave 

Choc anaphylactique

Très rare

Attention aux excipients (méthylparaben)

Tous les anesthésiques locaux

Troubles neurologiques du SNC

Grave

Rare

Dépendant du type d’anesthésie (favorisant ou non un passage systémique)

Crises convulsivesannoncées par des signes subjectifs d’excitation : tremblements, logorrhée, goût métallique, troubles visuels, acouphènes.
Les convulsions sont suivies d’un coma avec apnée et hypoxie.

Tous les anesthésiques locaux

Dépression respiratoire

Grave

Rare 

Dépendant du type d’anesthésie (favorisant ou non un passage systémique)

Eventuellement imputable aux excipients conservateurs et aux substances vasoconstrictrices

Tous les anesthésiques locaux

Complications des techniques loco-régionales

Hématome, paresthésie, nécrose, céphalées postopératoires intenses et rebelles

Grave

Rare

 

 

-Intoxication aiguë et surdosage : 

Physiopathologie de l’intoxication : Les accidents dus à un surdosage sont beaucoup plus fréquents en cas d'administration d'une dose trop élevée et d'un passage dans la circulation sanguine.

Symptômes de l’intoxication :
La diffusion systémique d'un anesthésique local peut entraîner : 
o des effets vasculaires : vasodilatation. 
o des effets cardiaques : diminution de la conduction et de la force de contraction, se traduisant par une hypotension, voire un choc. 
o des effets neurologiques : tremblements pouvant précéder des convulsions que l'on explique par l'inhibition préférentielle d'aires cérébrales inhibitrices, ce qui entraîne une stimulation et enfin un arrêt respiratoire. 

Conduite à tenir : 
Assistance respiratoire, remplissage vasculaire.

Surveillance des effets

 

-Effets souhaités :

Surveillance clinique de la qualité de l’anesthésie (durée, étendue)

-Effets indésirables :

Surveillance clinique pour la mise en évidence des effets indésirables systémiques (cardiaques, neurologiques…)
Pas de surveillance biologique (dosages plasmatiques) systématique hormis pour la Lidocaïne : quand utilisée comme antiarythmique.

 

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  • 31 mai 2018

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