Risque des médicaments

Interactions pharmacodynamiques

Une interaction médicamenteuse pharmacodynamique (IMPD) résulte de l’action d’un médicament qui va modifier la réponse à un autre médicament. Dans ce cas, la pharmacocinétique, et donc le niveau d’exposition au premier médicament, n’est pas modifiée.

Pour comprendre et anticiper les IMPD, il faut donc avoir une bonne connaissance du (des) mécanisme(s) de l’effet obtenu avec chacun des médicaments de l’association.

L’effet produit par un médicament:

-résulte de son interaction avec un système ; or, celui-ci peut également être sous l’influence d’autres voies de régulation

-Plusieurs systèmes peuvent réguler le même effet, chacun étant sous l’influence de ses propres voies de régulation

-La régulation d’un système passe un mécanisme d’action particulier faisant intervenir une cible cellulaire, par exemple l’activation d’un récepteur ; or, cette cible cellulaire peut également être modulée par d’autres substances.

Ainsi, lorsque deux médicaments sont administrés simultanément, ils peuvent interférer entre selon trois mécanismes principaux (figure 1) :

6.4.3.figure1

-Interaction au niveau d’un même système, sur lequel les deux médicaments peuvent exercer des effets identiques ou opposés

-Interaction au niveau d’une même cible cellulaire, sur laquelle les deux médicaments peuvent exercer des effets identiques ou opposés

-Interaction par action au niveau de deux systèmes distincts, régulant le même effet

Selon ce schéma général, l’effet global résultant de l’interaction de deux médicaments pourra être :

-un antagonisme : les deux médicaments produisent des effets opposés. Ceci peut résulter d’uneinteraction sur la même cible cellulaire, sur le même système ou sur des systèmes convergents. Il y a diminution voire disparition complète de l’effet du médicament administré seul.

-une synergie additive : l’effet produit pas l’association est supérieur à celui obtenu avec l’un des médicaments utilisé seul. Ce type de synergie résulterait préférentiellement de l’interaction des deux médicaments au niveau du même système.

-une synergie potentialisatrice : l’effet produit pas l’association est supérieur à la somme de l’effet de chacun des médicaments utilisés seuls. On observe des effets synergiques lorsque les deux médicaments agissent sur deux systèmes distincts.

Notons dès à présent que le terme « effet » du médicament doit être considéré au sens large et que les IMPD concernent aussi bien l’effet pharmacologique souhaité que les effets indésirables.

Exemples d’IMPD se produisant au niveau de la même cible cellulaire

1- Synergie / addition d’effets

-ototoxicité accrue lors de la co-administration d’un aminoside et de vancomycine

-crises hypertensives lors de l’association d’un IMAO (inhibiteur de la monoamine oxydase) qui augmente le stock de monoamines présynaptique et d’éphédrine ou de tyramine qui, elles, favorisent leur libération. Un effet similaire peut être obtenu avec les aliments riches en tyramine, tels les fromages fermentés.

2- Antagonisme

-Diminution de l’effet bronchodilatateur du salbutamol (agoniste b2-adrénergique) lors de l’association à un b-bloquant.

-Levée de l’effet dépresseur respiratoire des benzodiazépines par administration de flumazénil (antagoniste du récepteur GABA).

-Apparition d’un syndrome de sevrage chez les patients traités par opiacés lors de la co-administration d’un opiacé aux propriétés agonistes-antagonistes.

Exemples d’IMPD se produisant au niveau d’un même système, mais par des voies différentes

1- Synergie / addition d’effets

-Synergie bactéricide contre Pneumocystis carinii lors de la co-administration de sulfaméthoxazole qui inhibe la synthèse d’acide folique et de triméthoprime qui inhibe la réduction de la tétrahydrofolate réductase.

-Risque hémorragique lors de l’association d’un antiagrégant plaquettaire et d’aspirine, qui possède également des propriétés anti-agrégantes par interaction avec la synthèse de thromboxane A2.

-Augmentation de la toxicité cardiaque de la digoxine par l’hypokaliémie induite pas les diurétiques thiazidiques et de l’anse.

-Risque d’hypotension sévère lors de l’association de sildénafil qui inhibe la phosphodiestérase de type V (non dégradation du GMPc) avec les dérivés nitrés qui eux, activent la guanylate cyclase.

-Potentialisation de l'action des curarisants par certains antibiotiques : aminosides, lincosanides, polymyxines, qui agissent au niveau de la jonction neuromusculaire (mécanisme non clairement élucidé).

2- Antagonisme

-Abolition de l’effet antihypertenseur des inhibiteurs de l’enzyme de conversion par les AINS qui diminuent la synthèse des prostaglandines vasodilatatrices (prostaglandine E2, prostaglandine I2).

Exemples d’IMPD se produisant au niveau de deux systèmes différents

1- Synergie / addition d’effets

-Augmentation du risque hémorragique des anti-vitamines K par les antibiotiques qui altèrent la flore bactérienne productrice de vitamine K.

-Addition d’effets sédatifs en cas d’association d’anti-histaminiques H1 et de médicaments à propriétés sédatives.

-Majoration du risque de torsade de pointe par association de deux médicaments torsadogènes appartenant à des classes pharmacologiques différentes (ex. antiarythmiques de classe Ia et III, certains neuroleptiques, certains macrolides,…)

-Risque de maladie généralisée éventuellement mortelle avec les vaccins vivants atténués chez les patients recevant un médicament immunosuppresseur (immunosuppresseurs, anticancéreux).

2- Antagonisme

-Les glucocorticoïdes, par leurs effets hyperglycémiants, diminuent l’effet des antidiabétiques oraux (metformine et sulfamides hypoglycémiants).

Imprimer E-mail