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pharmaco-medicale

Site du Collège National de Pharmacologie Médicale

Traitements symptomatiques de la SEP

Résumé de la fiche

La sclérose en plaque (SEP) peut entrainer des complications qui altèrent la qualité de vie des patients, tels que la spasticité, les troubles de la marche et de l'équilibre, les troubles urinaires, les troubles sexuels, les troubles gastro-intestinaux, les douleurs, la fatigue, les troubles du sommeil, les troubles cognitifs et les troubles de l'humeur.

Les traitements symptomatiques dans la SEP visent à réduire ses complications.

Dans cette fiche, sont abordés les traitements symptomatiques de la spasticité, des troubles de la marche et de l'équilibre et de la fatigue.

Le traitement des autres symptômes sont abordés dans les items correspondants. 

Rappel physiopathologique

La spasticité correspond à une hyperactivité de l’arc réflexe myotatique (réflexe d’étirement) secondaire à une lésion du faisceau pyramidal. La spasticité se caractérise par une augmentation du réflexe étirement, impliquant la baisse des contrôles inhibiteurs ou l’augmentation des contrôles facilitateurs. Dans la SEP, la dégradation de la myéline et des fibres nerveuses des voies pyramidales entraîne une altération des processus inhibiteurs conduisant à l’hyperactivité de certains réflexes, une raideur musculaire, une co-contraction des muscles antagonistes et des spasmes douloureux, ce qui caractérisent la spasticité. La spasticité est évaluée par la résistance passive à l’étirement avec l’échelle d’Ashworth. Toute majoration de la spasticité doit faire rechercher une "épine irritative" (stimulus douloureux, constipation, infections urinaires...). 

Les troubles de la marche et de l'équilibre dans la SEP sont liés aux atteintes neurologiques, tels que le déficit moteur, la spasticité, les troubles visuels et l'ataxie cérébelleuse et/ou proprioceptive. 

La fatigue est multifactorielle avec des composantes physiques, thymiques ou cognitives. La fatigue peut être associée à la fatigabilité s’accentuant au long de la journée ou au cours d’un effort.

Médicaments existants

La prise en charge de spasticité repose sur la kinésithérapie avec réalisation d'étirements passifs pour lutter contre l'hypertonie et les rétractions ostéotendineuses, mais n'atténue pas la spasticité au long cours. Des traitements médicamenteux peuvent être proposés, dont il existe trois principales catégories :

- les GABA-mimétiques :

  • le baclofène (Liorésal®)
  • les benzodiazépines

- les agonistes a2-adrénergiques à action centrale

  • tizanidine (Zanaflex®)
  • clonidine (Catapres®)

- les antispastiques d'action périphérique

  • dantrolène (Dantrium®)
  • la toxine botulique (Botox®, Dysport®, Xeomin®)

Une piste thérapeutique pour traiter la spasticité est l'utilisation de cannabis médical (association du tétrahydrocannabinol et du cannabidiol). Actuellement pour le traitement de la spasticité de la SEP, le cannabis médical n'est disponible que dans le cadre d'une expérimentation médicale pilotée par l'ANSM via un registre d'inclusion. Seuls les médecins formés peuvent le prescrire, et seuls les pharmaciens formés peuvent le délivrer.

La prise en charge des troubles de la marche et de l'équilibre repose sur la rééducation (kinésithérapie, appareillage...). Depuis 2013, un traitement médicamenteux pour les patients SEP présentant un trouble de la marche avec un EDSS entre 4 et 7, la fampridine (Fampyra®).

Pour la prise en charge de la fatigue, la première étape est de limiter les médicaments qui peuvent l'occasionner. Le seul traitement actuellement apporté par consensus est l'exercice physique avec la réadaptation à l'effort. Concernant le traitement médicamenteux, il n'y a pas de molécules ayant d'AMM dans cette indication.

La fampridine (Fampyra®) est indiquée dans les troubles de la marche

Mécanismes d’action des différentes molécules

Concernant la spasticité : 

  • Le baclofène agit comme agoniste des récepteurs GABAB pré- et postsynaptiques du système nerveux central. Il permet de réduire la libération des neurotransmetteurs.
  • Les benzodiazépines permettent de potentialiser l’action centrale du GABA à son site récepteur GABAA.
  • La tizanidine est un agoniste alpha-2 qui diminue le tonus par une augmentation de l'inhibition présynaptique des motoneurones
  • La clonidine est un agoniste alpha-2 qui inhibe la transmission sensorielle afférente excessive, diminuant ainsi la spasticité.
  • Le dantrolène agit sur les muscles eux-mêmes, particulièrement au niveau des fibres musculaires rapides. Il inhibe la libération de calcium au niveau du réticulum sarcoplasmique, découplant ainsi excitation et contraction musculaire.
  • La toxine botulique est une protéase qui clive sélectivement des protéines du complexe SNARE essentielle à l’exocytose des neurotransmetteurs (la protéine SNAP-25 pour la toxine botulique de type A et la synaptobrévine pour la toxine botulique de type B). L'injection intramusculaire de toxine botulique va ainsi bloquer la libération d’acétylcholine à la jonction neuromusculaire.
  • Le mécanisme d'action suspecté du cannabis médical est un abaissement du seuil de la douleur permettant de réduire la spasticité.

Concernant les troubles de la marche et de l'équilibre :

  • La fampridine bloque les canaux potassiques et augmente la durée et l’amplitude des potentiels d’action. Le passage de l’influx nerveux serait ainsi augmenté au niveau des axones dont les gaines de myéline sont lésées.

 

Effets utiles en clinique

Le traitement de la spasticité est symptomatique avec une diminution de l'hypertonie et des spasmes musculaires. 

La fampridine permet une amélioration de la vitesse de marche d’environ 20 % chez 30% des patients. Il a également été rapporté une amélioration de la qualité de vie et de la fatigue.

L'amantadine améliore certaines composantes de la fatigue, tandis que le modafinil pourrait avoir un effet éveillant chez certains patients. 

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Concernant le traitement de la spasticité :

  • La demi-vie de 8 h du baclofène explique une prise 2-3 fois par jour. En cas de spasticité diffuse et sévère des membres inférieurs, une administration intrathécale de baclofène peut être envisagée.
  • Le délai d’action de l'injection intramusculaire de toxine botulique est de 3-8 jours et l’effet augmente graduellement sur 3-4 semaines, avec une durée d'efficacité d'en moyenne 3 mois. Cela nécessite de reprendre le traitement environ 4 fois par an. 

Précautions d’emploi

Concernant le traitement de la spasticité :

  • La prescription initiale d'antispastique doit être à faible dose pour éviter l'aggravation de l'état moteur du patient avec l'apparition d'une hypotonie.
  • La dose de toxine botulique à injecter dépend de la taille du muscle avec une dose maximale à ne pas dépasser. Si la spasticité est diffuse et sévère, tous les muscles ne peuvent être traités, les muscles à injecter doivent être priorisés. 

Effets indésirables

Concernant le traitement de la spasticité, la plupart des antispastiques peuvent entrainer une réduction trop importante du tonus musculaire. Certains effets indésirables sont spécifiques selon les molécules :

  • Le baclofène est généralement bien toléré, cependant des nausées ou la somnolence peuvent survenir. Il peut également occasionner des crises comitiales ou un état confusionnel.
  • Les benzodiazépines sont sédatives. La dépendance aux benzodiazépines limite son usage au long cours.
  • La tizanidine peut entrainer une hypotension artérielle et des hallucinations.
  • Les effets indésirables les plus fréquents du dantrolène sont les nausées, les vertiges et la somnolence. Des hépatites toxiques peuvent également survenir.  

Surveillance des effets

Le traitement par dantrolène nécessite une surveillance du bilan hépatique 

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