Inhibiteurs de la protéase du VIH
Résumé de la fiche
Les inhibiteurs de la protéase (IP) sont des molécules capables de se lier sur le site actif de la protéase du VIH conduisant ainsi à la formation de particules virales immatures donc non infectieuses.
Cette classe pharmacologique, active sur le VIH, apparaît en 1996. Elle ouvre l’ère des multithérapies d’antirétroviraux : développement des HAART (High Active AntiRetroviral Therapy) qui permet une réduction spectaculaire de la morbidité et de la mortalité de l’infection par le VIH.
Il faut cependant garder à l’esprit que l’infection reste potentiellement létale et nécessite un traitement continu au long cours pour permettre un contrôle immuno-virologique satisfaisant. Les traitements actuels permettent seulement de limiter la réplication virale à un seuil non détectable et de restaurer en partie le statut immunitaire du patient. Ces traitements sont lourds et comportent de nombreux effets secondaires. Par ailleurs, ils restent contraignants :
- contraintes horaires, alimentaires ou galéniques (les structures peptidiques présentent la biodisponibilité la plus faible)
- suivi médical et biologique régulier (examen clinique, évaluation de l’efficacité du traitement par détermination de la charge virale plasmatique, évaluation de l’état du système immunitaire par détermination du taux de lymphocytes T4, examens biologiques complémentaires)
- effets indésirables d’intensité variable (troubles digestifs, métaboliques, cutanés, hématologiques….),
- interactions médicamenteuses (les IPs sont des substrats des CYP450, certaines sont également inhibitrices de ces CYP450 entraînant de nombreuses interactions médicamenteuses,
- toxicité au long cours (lipodystrophie, toxicité cardiovasculaire, ….)
- émergence de résistances aux diverses molécules médicamenteuses suite à une modification génotypique de l’enzyme.
Ces mutations se produisent lors des étapes de réplication du génome. La fréquence d’émergence de résistance est diminuée par l’association de plusieurs classes médicamenteuses.
L’observance rigoureuse des patients et une bonne prise en charge médicale sont donc capitales pour l’efficacité clinique.
Les IP ne font plus partis des traitements de première intention chez le patient naïf (darunavir en seconde intention) toutefois le darunavir reste la seule moléule de cette classee utilisée en première intention chez la femme enceinte.
Item(s) ECN
169 : Infections à VIH (R2C)177 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant (R2C)
Médicaments existants
Les inhibiteurs de la protéase sont apparus en 1996. Ils ont considérablement amélioré l’espérance de vie des patients traités.
Molécules disponibles :
- Le ritonavir : premier IP disponible, n’est plus utilisé comme antirétroviral. Il demeure par contre très souvent associé à un autre inhibiteur de protéase comme potentialisateur pharmacologique du fait de son action inhibitrice sur la P-gP intestinale et sur le système oxydatif hépatique du CYP3A (effet boost).
- Le darunavir : est disponible sous forme de comprimés ou de solution buvable. Il doit être administré avec du ritonavir ou cobicistat afin d'allonger sa demi-vie et de réduire le nombre de prises.
- L'atazanavir : disponible sous forme de gélules, est administré avec du ritonavir. Dans certaines situations d'individualisation thérapeutique chez le patient virologiquement contrôlé, il est possible d'administrer l'atazanavir sans ritonavir ce qui peut permettre d'améliorer le profil de sécurité de la molécule.
- Le lopinavir et le ritonavir sont associés sous forme de comprimés ou de solution buvable.
- Le saquinavir, l'indinavir, le tipranavir, le fosamprénavir disposent toujours d'une AMM mais un traitement par ces molécules ne devraient plus être initié en raison d'une plus grande complexité d'utilisation ainsi que d'un profil de sécurité et/ou d'efficacité moins favorables que les IP plus récentes.
DCI |
Saquinavir |
Indinavir |
Lopinavir |
Fos-amprénavir |
Atazanavir |
Tipranavir |
Darunavir |
Sigle |
SQV |
IDV |
LPV |
fAPV |
ATV |
TPV |
DRV |
Date AMM |
1996 / 1998 |
1996 |
2001 |
2004 |
2004 |
2005 |
2007 |
Présentation |
Gélules |
Gélules |
Capsules Solution buvable |
Comprimés |
Gélules |
Capsules Solution buvable |
Comprimés pelliculés |
Posologie adulte standard (en mg) |
1000 x2 + RTV |
600 x2 + RTV |
400 x2 + RTV déjà inclus dans la spécialité |
700 x2 + RTV |
400 x1 + RTV |
500 x2 + RTV double dose |
600 x2 ou 800 x1 +RTV |
enfants |
> 4 ans Adapter la posologie |
> 2 ans Adapter la posologie |
> 2 ans |
> 6 ans > 20 kg |
|||
Prise médica-menteuse au cours du repas |
Oui, repas copieux |
Non obligatoire Eau non alcaline |
Oui |
Non obligatoire |
Oui |
Oui |
Oui |
Mécanismes d’action des différentes molécules
Les molécules agissent en fin de cycle de réplication virale selon un mécanisme d’action commun. Elles se lient de manière compétitive au site actif de la protéase du VIH-1 et empêchent ainsi le clivage des précurseurs polypeptidiques gag et pol viraux en protéines de structure définitive. Les particules virales nouvellement formées sont alors immatures et non infectieuses.
Effets utiles en clinique
L’objectif principal est de stabiliser l’infection dans un état d’équilibre immuno virologique, sans réplication virale et sans évolution clinique. L’effet recherché à court terme est une réduction rapide de l’ARN plasmatique associée à long terme à une bonne tolérance et une compliance rigoureuse afin de maintenir une charge virale indétectable le plus longtemps possible ainsi qu’une restauration immunitaire permettant de protéger le patient des infections opportunistes. Les IPs jouent un rôle fondamental : ce sont les molécules qui permettent le mieux de restaurer un état immunovirologique effondré.
Objectif des traitements :
- Obtention-maintien d’un état immuno-virologique stable permettant de limiter la réplication virale et l’émergence de résistances.
Pharmacodynamie des effets utiles en clinique
L’effet « booster » du ritonavir
Le ritonavir est très souvent associé à un autre inhibiteur de protéase comme potentialisateur pharmacologique du fait de son action inhibitrice sur la P-gp intestinale et sur le système oxydatif hépatique du CYP3A.
Inhibiteur de la P-gp
La P-glycoprotéine (P-gp) est une protéine porteuse présente dans la membrane cytoplasmique de nombreuses cellules de l’organisme (intestin, lymphocytes, foie, cellules endothéliales….). Elle agit comme une pompe, rejetant hors de la cellule les molécules étrangères. Les IPs sont des subtrats de la P-gp qui freine leur absorption. En présence de RTV, inhibiteur de la P-gp, l’absorption intestinale des IPs est augmentée.
Inhibiteur du CYP P-450
Le CYP P-450 est un complexe enzymatique composé de nombreuses isoformes, classées en familles qui se fixent aux médicaments pour les oxyder avant de les éliminer. Les CYP P450 sont présents dans de nombreuses cellules de l’organisme (foie, intestin rein, cerveau…). Toutes les IPs sont métabolisés à des degrés divers par les CYP 3A4 (la voie de métabolisation du nelfinavir par le 3A4 est mineure). En présence de RTV, inhibiteur du CYP 3A4, l’élimination hépatique des IPs est ralentie, l’action des molécules associée est donc renforcée.
Les associations d’IPs au ritonavir
L'administration conjointe du RTV à un médicament substrat de la P-gp et du CYP 3A4 favorise l’absorption et ralentit l’élimination de ce médicament. C’est l’effet "booster" du RTV qui a permis une simplification des schémas posologiques des traitements par IPs. En fonction de l’affinité de l’IP pour la P-gp et pour l’isoforme 3A4, l’action du RTV porte davantage sur la Cmax (augmentation de l’absorption) ou sur la Cmin (augmentation de la demi-vie d’élimination).
Les associations d’IPs entre eux
Les schémas de traitements de plus en plus complexes comportent parfois l’association de plusieurs IPs entre eux. Les interactions modifient la pharmacocinétique des molécules en présence. Dans tous les cas, il convient de doser les IPs pour s’assurer que les concentrations correspondent aux valeurs attendues.
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
DCI
|
Absorption
|
Diffusion
|
Métabolisme
|
Elimination
|
Ritonavir | Biodisponibilité : 60-75% Tmax (h) : 3-4 |
Vd (L/kg) : 0,3-0,6 Liaison PP (%):99 Passage LCR minime |
Hépatique CYP 3A4-2D6-2C9 |
Fécale : 80% (34% forme inchangée) Urinaire : 11% T1/2 vie (h) :3-5 |
Saquinavir | Biodisponibilité :4% Tmax (h) :3 |
Vd (L/kg) :12 Liaison PP (%):98 Passage LCR minime |
Hépatique (90%) CYP 3A4 |
Fécale : 88% Urinaire : 1% T1/2 vie (h) :1-2 T1/2 vie (h) avec RTV : 7-10 |
Indinavir | Biodisponibilité :65% Tmax (h) :1-3 |
Vd (L/kg) :0,4-1,7 Liaison PP (%):60 Passage LCR faible |
Hépatique CYP 3A4 |
Fécale : >80% Urinaire : 20% T1/2 vie (h) :2-3 |
Lopinavir | Biodisponibilité : non connue Tmax (h) :5 |
Vd (L/kg) : Liaison PP (%):98-99 Passage LCR minime |
Hépatique 3A4 |
Fécale :95% Urinaire : < 5% T1/2 vie (h) avec RTV : 5-6 |
Fosamprénavir | Biodisponibilité : 35-90 % Tmax (h) :1-2 |
Vd (L/kg) :7 Liaison PP (%):90 Passage LCR minime |
Hépatique Le fAPV est totalement métabolisé en APV |
Fécale : 80% Urinaire : 10% T1/2 vie (h) :2 T1/2 vie (h) avec RTV : 7-11 |
Atazanavir | Biodisponibilité : Tmax (h) :3 |
Vd (L/kg) : Liaison PP (%):86 Passage LCR minime |
Hépatique
|
Biliaire et urinaire (7%) T1/2 vie (h) :4-8 T1/2 vie (h) avec RTV : 5-11 |
Tipranavir | Biodisponibilité : Tmax (h) :4 |
Vd (L/kg) : Liaison PP (%): |
Hépatique 3A4 |
T1/2 vie (h) :2-4
T1/2 vie (h) avec RTV : 4-8 |
Darunavir | Biodisponibilité : 80 % avec RTV |
Vd (L/kg) : 1,8
Liaison PP (%): 95
|
Hépatique
3A4
|
Biliaire : 80%
Urinaire : 14%
T1/2 vie (h) : 15h
|
Source de la variabilité de la réponse
Interactions médicamenteuses :
DCI |
Substrat |
Inhibition |
Induction |
|||
CYP |
Transporteurs |
CYP |
Transporteurs |
CYP |
Transporteurs |
|
Atazanavir |
3A4/5 |
P-gp, MRPs, BCRP |
3A4, 2C8 UGT1A1 |
BCRP (in vitro), P-gp, MRPs, OATPs |
||
Lopinavir |
3A4/5 |
P-gp, MRP1/2, hOATPs |
CYP3A4/5 |
BCRP(in vitro) |
||
Darunavir |
3A4/5 |
P-gp |
3A4/5 |
P-gp |
2C9 |
BCRP, MATE1, OATP1B1/3 |
Ritonavir |
3A4/5, 2D6, |
Réponse des populations physiologiques particulières :
Pharmacogénétique
Un polymorphisme génétique est établi pour les gènes codant pour la Pgp (MDR1) et pour les CYP450 (3A5, 2B6, 2C19).
CYP 450 |
IP concernée |
Conséquence chez les métaboliseurs lents (PM) |
% de PM dans la population caucasienne |
Variations ethniques |
2C19 |
NFV -> M8 (25 à 30%) |
Concentrations faibles en M8 |
5% |
60% de PM chez les polynésiens |
2D6 |
NFV |
Concentrations élevées de NFV |
20% |
50% chez les asiatiques |
Favorisée par alimentation 3A4 |
Toutes IPs |
Risque de surdosages |
5% |
1% chez les asiatiques |
Enfant
Chez le très jeune enfant, l’immaturité du système oxydatif des CYP450 (le 3A4 n’est quasiment pas représenté) et la faible maniabilité des formes galéniques (présence de propylène glycol, proportion importante d’alcool dans les formes buvables), rendent l’utilisation des IPs difficile, réservée aux formes précoces et sévères de la maladie.
Femme enceinte
Les IPs peuvent déclencher une insulinorésistance. La mise sous IP nécessite une surveillance étroite de la glycémie durant la grossesse. Toutes les IPs sont utilisables au cours de la grossesse (le passage placentaire est très faible pour RTV, IDV, SQV, il est de 30% pour NFV). En absence de traitement, le taux de transmission maternofoetale du VIH est de 20 à 25% ; il passe à 2-3% sous traitement sans IP et à 1% avec IP.
Réponse des populations pathologiques spécifiques :
Insuffisant rénal
Les IPs étant très faiblement éliminés par le rein (<3%), leurs concentrations sont peu modifiés en cas d’insuffisance rénale. Les deux IPs présentant un risque de toxicité rénale sont l’IDV (voir paragraphe ES) et le RTV (une réduction de la clairance rénale a été montrée en 3 jours, réversible à l’arrêt de traitement). Chez la personne dialysée, l’IDV doit être administré en fin de dialyse (chute de 50 à 60% des concentrations en cours de dialyse).
Insuffisant hépatique
Les IPs sont métabolisés par le foie et les interactions médicamenteuses sont un facteur aggravant d’hépatotoxicité d’où la nécessité d’un dosage sanguin pour ajuster les traitements.
Le RTV à dose antirétrovirale active (600mgx2) est très hépatotoxique (incidence : 44%). Cette hépatotoxicité n’est pas signalée pour une administration comme booster (à 100mgx2).
L’IDV et l’ATV inhibent l’UDP-GT, provoquant une augmentation de la bilirubine non conjuguée de 25%. L’association de ces deux molécules est contre indiquée du fait de la toxicité métabolique croisée.
Le métabolisme du NFV est réduit et le métabolite M8 n’est quasiment pas retrouvé chez les insuffisants hépatiques sévères. Le NFV présente cependant un profil de bonne tolérance hépatique.
La posologie de certaines molécules devra être adaptée : clarythromycine (avec SQV, APV, fAPV), rifabutine (avec LPV, APV, fAPV, NFV et IDV).
www.snfge.org/02-Connaitre-maladie/0F-foie-et-voie/faq/foie_vih.htm (lien vers site internet Foie et VIH : principales maladies du foie ; signes et traitement dans l’infection au VIH ; quand pratiquer la PBH ?)
Coinfection VHB
La prévalence de l’ag HBs est d’environ 10% dans la population VIH et 70% des patients infectés par le VIH ont rencontré le VHB.
Le traitement doit éviter l’emploi des molécules les plus hépatotoxiques. La surveillance des transaminases (notamment les ALAT) doit être régulière.
Coinfection VHC
La prévalence est de 25% (principalement chez les toxicomanes).
Le traitement doit éviter l’emploi des molécules les plus hépatotoxiques. Il sera nécessaire de surveiller la fonction hépatique et notamment les transaminases qui peuvent atteindre des valeurs de 5N.
Hémophiles
Il existe un risque d’augmentation des saignements sous traitement par IPs.
Situations à risque ou déconseillées
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CI
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Situation à risque
Nécessitant l’arrêt du traitement
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Situations déconseillées
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Communes à tous les IPs |
Risque de surdosage associé à :
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Interactions médicamenteuses - benzodiazépines (sédation prolongée) - anesthésiques systémiques (halofantrine, lidocaïne) - inhibiteurs de phosphodiestérase (surdosage en sildénafil, vardénafil + hypotension, troubles visuels) - statines (simvastatine, lovastatine) |
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Fosamprénavir |
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Syndrome de Stevens- Johnson
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Atazanavir |
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Déficit en lactase LAPP Syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose |
Interactions médicamenteuses - plantes (millepertuis, ail) |
Indinavir |
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Lithiase urinaire (interruption temporaire du traitement) | Interactions médicamenteuses - saquinavir (antagonisme d’action) - inducteurs du 3A4 - plantes (millepertuis, ail) |
Lopinavir |
|
Altération de la fonction hépatique (chez le co-infecté VHB ou VHC) Pancréatite |
Interactions médicamenteuses - disulfirame – métronidazole (avec la solution buvable qui contient de l’alcool) |
Ritonavir |
|
Interactions médicamenteuses - disulfiram – métronidazole (avec la solution buvable qui contient de l’alcool) - plantes (millepertuis, ail) |
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Saquinavir |
|
Syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose | Interactions médicamenteuses - indinavir (antagonisme d’action) - millepertuis |
Darunavir |
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Précautions d’emploi
Molécules
|
Précautions d’emploi
|
Communes à tous les IPs |
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Fosamprénavir | Interactions médicamenteuses
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Atazanavir |
Interactions médicamenteuses
|
Indinavir |
Interactions médicamenteuses
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Lopinavir | Interactions médicamenteuses
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Ritonavir | Interactions médicamenteuses nombreuses (du fait du fort potentiel inhibiteur enzymatique mis à profit dans les associations avec d’autres IPs) |
Saquinavir |
La spécialité Invirase doit être associé au ritonavir,
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Darunavir |
Le darunavir doit être associé au ritonavir.
Interactions médicamenteuses
Personnes âgées > 65 ans
Hypersensibilté aux sulfamides
Co-infection VHB ou VHC.
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Effets indésirables
La complexité des traitements (association de plusieurs classes pharmacologiques) et l’impossibilité, sur le plan virologique, de pouvoir interrompre momentanément la prise d’une molécule suspecte rendent parfois délicate l’imputabilité d’un effet secondaire à une molécule en particulier.
L’apparition d’un effet indésirable peut être favorisée par le terrain particulier du patient (antécédents de pancréatite, antécédents psychiatriques, insuffisance rénale ou hépatique…) ou par les intoxications en cours (alcool, tabac …). La mise en évidence d’un effet secondaire spécifique peut être rendu difficile par la présence de pathologie intercurrente (hépatite, maladie opportuniste) ou par l’évolution même de l’infection à VIH (neuropathie périphérique, démence…).
Le tableau ci-dessous dresse la liste des effets secondaires principaux par type de molécule :
Classe ou
Molécule
|
Nature de l'effet
indésirable
|
Gravité |
Estimation
de la
fréquence
|
En savoir plus sur l'effet
indésirable
|
Communs à
tous les IPs
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Troubles du métabolisme des lipides
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Modérée à potentiellement grave | 50 à 60% | Hypertriglycéridémie avec risque de pancréatite (voir détail) Hypercholestérolémie avec risque cardiovasculaire (voir détail) |
Communs à
tous les IPs
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Anomalies de la répartition des graisses
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Modérée | 50 à 70% | Inhibition de la différenciation et de la maturation des adipocytes. Lipohypertrophie avec risque cardiovasculaire (voir détail) |
Communs à
tous les IPs
|
Troubles du métabolisme des glucides | Faible | 30% | Diabète de type 2(prévalence 3% à 1 an, 8% à 2 ans) Insulinorésistance(prévalence 4 à 9%) (voir détail) |
Indinavir | Cytopénie | Potentiellement très grave | Anémie hémolytique aiguë = arrêt définitif | |
Indinavir | Atteinte hépatique | Potentiellement très grave | IH sévère (TP < 50%) = ne pas prescrire IDV | |
Indinavir | Atteinte hépatique | Modérée | 10-15% | IH modérée = réduire la posologie et doser IDV |
Indinavir | Atteinte hépatique | Faible | Hyperbilirubinémie (dose dépendante) sans conséquence mais ne pas associer à ATV | |
Indinavir | Atteinte rénale | Modérée | 10% (adulte) 30% (enfant) |
Lithiase urinaire (dose dépendante). (Voir détail) |
Indinavir | Réactions cutanées | Sécheresse cutanée (lèvres gercées, ongles incarnés, dépilation) = traitement symptomatique | ||
Indinavir |
Troubles gastro instestinaux
|
Faible | 10% | Nausées- vomissements- douleurs abdominales |
Saquinavir |
Atteinte cutanée
|
Potentiellement très grave | Syndrome de Stevens-Johnson | |
Saquinavir |
Troubles hématologiques
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Potentiellement très grave | Leucémie myéloblastique aiguë Anémie hémolytique |
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Saquinavir |
Atteinte hépatique
|
Faible | Surveiller la fonction hépatique | |
Saquinavir |
Troubles gastro instestinaux
|
Faible | 10-20% | Diarrhée-douleurs abdominales-nausées- vomissements |
Nelfinavir |
Réactions cutanées
|
Potentiellement grave | 2% | Rash cutané avec urticaire aiguë ou signes de gravité = arrêt |
Nelfinavir |
Cytopénie
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Grave | 4.5% | Diminution des PNN (grade 4) |
Nelfinavir |
Atteinte hépatique
|
2% | Réactivation d’une hépatite (B ou C) Surveiller la fonction hépatique |
|
Nelfinavir |
Troubles gastro intestinaux
|
Faible | Diarrhée-nausée | |
Ritonavir |
Atteinte hépatique
|
Faible | Augmentation des transaminases (5N) Hépatite, ictère Surveiller la fonction hépatique |
|
Ritonavir |
Réactions cutanées
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Potentiellement très grave | rare | Syndrome de Stevens-Johnson |
Ritonavir |
Réactions cutanées
|
Faible | < 10% | Erythème, prurit |
Ritonavir |
Cytopénie
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Qq cas | Leucopénie, anémie, diminution des PNN | |
Ritonavir |
Troubles gastro intestinaux
|
Faible | > 10% | Nausée, diarrhée, vomissements, douleurs abdominales, dyspepsie, sécheresse de la bouche, ulcération buccale |
Ritonavir |
Troubles SNC
|
< 10% | Vertiges, paresthésie, hyperesthésie, somnolence, insomnie | |
Ritonavir |
Troubles respiratoires
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< 10% | Pharyngite |
|
Amprénavir/ Fosamprénavir |
Atteinte hépatique
|
Modérée | IH = réduire la posologie et doser. Supprimer le ritonavir. Surveiller la fonction hépatique |
|
Amprénavir / Fosamprénavir |
Réactions cutanées
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Potentiellement grave | < 1% | Syndrome de Stevens-Johnson = arrêt définitif |
Amprénavir / Fosamprénavir |
Réactions cutanées
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Faible à Modérée | Rash cutané léger (maculopapules ± prurit dans le mois qui suit l’instauration) = l’amprénavir peut être maintenu (en associant ou non un traitement antihistaminique). | |
Amprénavir / Fosamprénavir |
Troubles gastro intestinaux
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Faible | 10% | Nausées, vomissements, diarrhées-douleurs abdominales |
Lopinavir |
Atteinte hépatique
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Potentiellement très grave | 1% | Hépatite cytolytique |
Lopinavir |
Atteinte hépatique
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< 1% | Réactivation d’une hépatite (B ou C) | |
Lopinavir |
Atteinte hépatique
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Faible | < 1% | Hyperbilirubinémie isolée (surveiller la fonction hépatique) |
Lopinavir |
Réactions cutanées
|
Faible | 5 à 10% | Erythème, prurit : survenant dans le 1er mois de traitement, d’évolution généralement spontanément favorable. |
Atazanavir |
Atteinte hépatique
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Faible | 25% | Hyperbilirubinémie (par inhibition de l’UDP-GT) |
Atazanavir |
Atteinte hépatique
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Modérée | 10% | Ictère (effet dose dépendant = arrêt définitif si Bili > 5N |
Atazanavir |
Troubles gastro intestinaux
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Faible | 23% | Nausées, douleurs abdominales, diarrhée, dyspesie, vomissements |
Atazanavir |
Troubles du SNC
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Faible | 1 à 10% | Maux de tête, insomnie, symptômes neurologiques périphériques |
Atazanavir |
Troubles du SNC
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Modéré | < 1% | Rêves anormaux, amnésie, confusion, vertiges, somnolence |
Darunavir |
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Surveillance des effets
- Effets souhaités
L’objectif principal du traitement est l’obtention d’une charge virale indétectable le plus rapidement possible associée à une remontée des CD4. La surveillance repose donc sur le suivi immunovirologique régulier (à M1, M3 puis tous les 3 mois) de la charge virale et du taux de CD4.
D’autres tests contribuent à une bonne prise en charge des patients : le dosage plasmatique des IPs et les tests génotypiques de mutations virales.
Intérêt du dosage plasmatique des IP
Le suivi thérapeutique pharmacologique des IPs est nécessaire car toutes ces molécules présentent une variabilité inter individuelle marquée (implication des cytochromes P450 dont l’activité est modulée par de nombreux facteurs endogènes ou exogènes
Renseignements clinico-thérapeutiques indispensables
La spécialité, la posologie, le rythme d’administration, les horaires des prises et la date d’instauration doivent figurer sur la feuille de demande d’examen.
Le traitement antirétroviral complet, le contexte immuno virologique ainsi que les éventuelles pathologies associées (co-infection VHB, VHC….) et les médicaments co-administrés sont nécessaires à un bonne interprétation du résultat.
Interprétation des résultats
Le prélèvement correspondant à la mesure du taux résiduel, effectué juste avant l’administration de l’IP, permet d’apprécier la concentration minimale mesurée chez un patient. La cible optimale à atteindre peut varier d’un patient à un autre en fonction de la virulence de la souche virale et des mutations archivées.
Le prélèvement au pic peut permettre de mettre en évidence un éventuel problème de malabsorption.
Intérêt de l’étude du génotype de résistance
Le génotypage consiste à amplifier l’ARN viral et à comparer les gènes de la protéase virale à ceux du virus sauvage. On distingue :
- les mutations dites primaires, sélectionnées lors d’un échappement au traitement par l’IP. Elles sont relativement spécifiques de chaque molécule. Elles modifient le fonctionnement normal de l’enzyme et diminuent sa sensibilité à l’IP.
- Les mutations secondaires qui renforcent la résistance. Elles sont croisées entre les molécules de la classe.
En fonction des zones et des types de mutation identifiées, il est possible de déterminer l’algorithme de résistance du virus aux diverses IPs et ainsi de proposer le meilleur traitement .