Autres médicaments de l'ostéoporose

Modulateurs sélectif de l'activation des récepteurs aux oestrogènes (SERM)

Le raloxifène possède des activités agonistes ou antagonistes sur les tissus sensibles aux oestrogènes. Il agit comme agoniste sur l'os, partiellement sur le métabolisme du cholesterol mais par sur l'hypothalamus, l'uterus ou le sein (effets tissu-spécifiques).

Le raloxifène est indiqué en prévention et en traitement de l'ostéoporose post-ménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale. Une réduction significative des fractures vertébrales mais non de la hanche a été démontré. Il est indiqué en une prise par jour par voie orale.

La biodisponibilité orale du raloxifène est d'environ 60% avec une biotransformation hépatique par glucoconjugaison et une élimination quasi-exclusivement biliaire. La demi-vie plasmatique est de 27h environ.

Le bazédoxifène est également un SERM qui a démontré son efficacité sur les fractures vertébrales mais non sur les autres. Il présente un sur-risque d'accident thrombo-embolique veineux. Le service médical rendu par cette molécule est insuffisant.

La tolérance est bonne. Il existe une augmentation du risque thromboembolique veineux, des bouffées de chaleur et crampes.

Ces molécules sont contre-indiquées en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévère, en cas d'antécédents d'accident thrombo-emboliques veineux, d'antécédents de cancer du sein ou de symptômes gynécologiques inexpliqués. 

Dénosumab

Le dénosumab est un anticorps monoclonal de type IgG2 qui a pour cible le système RANK (receptor activator of nuclear k B)/RANK ligant. Le dénosumab se lie de manière spécifique au RANKL et inhibe ainsi l'activation du RANK situé à la surface des ostéoclastes et de leurs précurseurs. Ce recepteur a une action essentielle dans la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes.

Cette molécule est indiquée en seconde intention en relais des bisphosphonates dans le traitement de l'ostéoporose post-ménopausique et chez les hommes recevant un traitement hormono-ablatif dans le cancer de la prostate.

La posologie recommandée est le 60 mg en dose unique une fois tous les 6 mois en injection sous-cutanée dans la cuisse, l'abdomen ou le haut du bras.

La tolérance est bonne. Les effets indésirables les plus fréquents sont les douleurs musculosquelettiques et des extrémités. Par ailleurs, des cas de cellulites infectieuses ont été observés. Il existe un risque d’hypocalcémie nécessitant de contrôler la calcémie avant chaque injection. La principale contre-indication est l’hypocalcémie.

Contrairement aux biphosphonates, le dénosumab n’a pas d’effet rémanent sur les ostéoclastes et la résorption osseuse et l’arrêt du traitement conduit à une reprise de la résorption osseuse avec un effet rebond qui se traduit par une baisse rapide de la densité osseuse et parfois des fractures vertébrales.

Inhibiteurs de la sclérostine

La voie Wnt (wingless-related integration site) /Beta-caténine est une voie de signalisation majeure impliquée dans la formation osseuse. Elle est régulée par plusieurs facteurs dont la sclérostine, un antagoniste naturel de la voie Wnt. La sclérostine étant majoritairement sécrétée par les ostéocytes, l’intérêt pour cette voie de signalisation a conduit au développement du romosozumab, un anticorps monoclonal neutralisant la sclérostine humaine et stimulant la formation osseuse. De plus, le romosozumab modifie l'expression de médiateurs ostéoclastiques, diminuant ainsi la résorption osseuse.

Son efficacité a été évaluée dans l’ostéoporose post-ménopausique et la posologie recommandée est de 210 mg en injection sous-cutanée une fois par mois pendant 12 mois.

Les principales contre-indications sont une hypocalcémie et un antécédent d'infarctus du myocarde.