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Amphotéricine B

Résumé de la fiche

L'amphotéricine B, seul représentant de la famille des polyènes, est l’antifongique historique. Il agit en se liant à l’ergostérol, empêchant alors son incorporation dans la membrane fongique, ce qui lui confère une action fongicide à la fois sur les champignons filamenteux et les levures.

Il est indiqué dans le traitements des infections fongiques invasives au cours duquel il doit obligatoirement être administré par voie intraveineuse. Son utilisation est très souvent limitée par la survenue très fréquente d’effets indésirables potentiellement grave, avec en premier lieu l’insuffisance rénale, les manifestations allergiques et l’hypokaliémie.

Item(s) ECN

173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Médicaments existants

Différents types d’amphotéricine B sont commercialisées avec des profils d’effets indésirables variables. Les effets indésirables sont, en fait, communs à toutes les formes d’amphotéricine B, mais leur fréquence est plus beaucoup plus importante pour l’amphotéricine B conventionnelle comparativement aux formes lipidiques et liposomales ; si bien que son utilisation par voie systématique est dorénavant abandonnée.

Type d’amphotéricine

Spécialité

Formes galéniques

Amphotéricine B desoxycholate ou

amphotéricine B dite « conventionnelle »

FUNGIZONE

Solution buvable

ð  Uniquement pour le traitement des candidoses oropharyngées

Solution pour perfusion IV

Suspension d’amphotéricine B et de phospholipides ou amphotéricine lipidique

ABELCET

Solution pour perfusion IV

Amphotéricine B intégrée dans des liposomes ou amphotéricine liposomale

AMBISOME

Solution pour perfusion IV

 

Mécanismes d’action des différentes molécules

L'amphotéricine B en se fixant sur l’ergostérol, empêche son incorporation dans la membrane fongique, ce qui rend la membrane fongique perméable et aboutit alors à la lyse cellulaire.

Effets utiles en clinique

Ce mécanisme d’action lui confère une action fongicide sur les champignons filamenteux et les levures, ce qui en fait en théorie un antifongique utilisable dans toutes les infections fongiques invasives.

En pratique, le principal facteur limitant l’utilisation de l’amphotéricine B est son lourd profil d’effets indésirables. Même si les formulations lipidiques et liposomales induisent moins d’évènements indésirables, l’atteinte rénale reste encore fréquente et impose bien souvent un arrêt du traitement.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Le spectre d'action de l’amphotéricine B est très large, avec une activité sur la plupart des souches identifiés en clinique, à l’exception d’Aspergillus terreus et des champignons du genre Scedosporium et Fusarium.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

La pharmacocinétique de l'amphotéricine B est encore à ce jour assez mal connue.

Son absorption digestive est nulle. Par conséquent, lorsqu’on administre par voie orale de l’amphotéricine dite « conventionnelle », l’action est uniquement locale.

Sa distribution est importante, excepté dans le LCR ; ce qui n’en fait pas un antifongique de choix pour les traitements des infections fongiques neuro-méningées.

Ses mécanismes d’élimination ne sont pas complètement élucidés.

Source de la variabilité de la réponse

L'amphotéricine B est un antifongique à marge thérapeutique étroite.

Situations à risque ou déconseillées

Insuffisance rénale : une grande prudence est de mise en cas d’utilisation chez un sujet insuffisant rénal, du fait du risque important de majoration de l’insuffisance rénale.

Du fait du risque de torsade de pointe, l’association à d’autres médicaments hypokaliémiants (digitaliques, diurétiques hypokaliémiants…etc ) doit être évitée.

L'amphotéricine B semble utilisable chez le femme enceinte, même si de rares cas d’insuffisance rénale modérée et transitoire ont été décrites chez le fœtus (ce qui se traduit par une réduction du volume de liquide amniotique) ou le nouveau-né.

Précautions d’emploi

Une attention particulière doit être faite chez les sujets prédisposés aux phénomènes d’hypersensibilité.

L’association à d’autres médicaments hypokaliémiants ou néphrotoxiques doit être évitée.

Effets indésirables

L’atteinte rénale est l’effet indésirable le plus fréquent et survient chez presque tous les patients recevant de fortes doses. Cette toxicité rénale dose-dépendante consiste en une atteinte glomérulaire et tubulaire et demeure plus ou moins réversible selon les cas.

Les autres effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont les suivants : 
- toxicité liée à l’injection :

  • Nausées/vomissements, fièvre, phlébite
  • Manifestations allergiques sévères

- troubles hydroélectrolytiques : hypokaliémie, hypomagnésémie
- anémie normocytaire normochrome
 

La fréquence d’effets indésirables est globalement bien inférieure pour les formulations lipidique et liposomale comparativement à l’amphotéricine conventionnelle.

Afin de réduire les toxicités liées à l’injection, des modalités d’administration spécifiques sont nécessaires :

  • Administration en IV dans du sérum glucosé en perfusion lente (minimum 4 heures)
  • Dose test
  • Mesures d’accompagnement : apport hydrosodé, supplémentation en potassium +/- histaminiques +/- corticoïdes.

Surveillance des effets

La réponse au traitement repose sur l’évaluation clinique, radiologique et biologique.

Du fait des nombreux effets indésirables, un suivi biologique incluant ionogramme (K+ et Mg2+, urée + créatinine et hémogramme doit être réalisé de manière très régulière.

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  • 30 mai 2018