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Risque des médicaments

Médicaments 'alternatifs'

Les points essentiels

Le Placebo (“je plairai”), est une substance, une forme pharmaceutique ou tout autre traitement présenté comme efficace alors qu’il est dénué d’activité pharmacologique.

On distingue placebo « pur » (inerte et neutre) et placebo « impur » (possèdant certaines propriétés pharmacodynamiques sans aucun lien avec la pathologie à traiter). 

En pharmacologie, l’effet placebo est défini comme l’écart positif constaté entre le résultat thérapeutique observé et l’effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie. 

Plusieurs facteurs conditionnent l’effet placebo : le médicament (forme galénique et voie d'administration, posologie, coût du traitement, nouveauté, couleur, taille, goût, nom, délivrance sur ordonnance et existence d'effets indésirables), le médecin, le malade. 

Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer le mécanisme d’action du placebo (réduction de l’anxiété, impact cognitif et conditionnement) et impliquent différents neurotransmetteurs et neuropeptides.

Caractéristiques de l'effet placebo :

Caractéristiques Effet pharmacodynamique Effet placebo
Effet de la substance  Dépend de la nature de la substance utilisée Indépendant de la nature de la substance utilisée
Mécanisme Intéraction physique ou chimique Phénomènes cognitifs, de conditionnement...
Reproductibilité Reproductible Non reproductible 
Spécificité Spécifique Non spécifique
Effet dose Dépend de la dose Inconstant

 

Le placebo peut aussi engendrer des effets indésirables : on parle alors d'effet nocebo.


Dans toute étude pharmacologique chez l'animal, l'utilisation d'un placebo pur permet d'évaluer l'action pharmacodynamique spécifique du nouveau médicament. 

Dans tout essai de pharmacologie clinique, l'évaluation d'un nouveau produit comparativement à un placebo permet de tenir compte de l'évolution spontanée de la maladie traitée, contrôle les effets de la suggestion et démontre l'efficacité du nouveau produit (s'il se montre supérieur). L'emploi du placebo dans le groupe témoin ne se justifie du point de vue de l'éthique que lorsqu'il n'existe pas pour l'affection en cause de traitement déjà validé ou reconnu par l'usage ou bien dans le cas d'affections peu graves, spontanément curables, d'évolution bénigne. Les patients doivent être informés lors de la signature du consentement éclairé.


En pratique quotidienne, certaines pathologies semblent particulièrement sensibles à l'effet placebo. La prescription du placebo peut se justifier dans certains cas.

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Efficacité - 'effet placebo'

 

DEFINITIONS

Placebo : “je plairai”
- substance, forme pharmaceutique ou tout autre traitement présenté comme efficace alors qu’il est dénué d’activité pharmacologique.

On en distingue deux types :
1 - le placebo « pur », totalement dépourvu d'action pharmacodynamique, constitué par des substances sans effet physiologique, ni pharmacologique, entièrement inertes et neutres dans l'organisme (comme le lactose per os ou le sérum physiologique par voie parentérale).
2 - Le placebo « impur » possèdant certaines propriétés pharmacodynamiques, utilisées sans aucun lien logique avec la pathologie à traiter. Le placebo impur s'utilise uniquement pour son effet psychologique (vitamines prescrites comme "fortifiants"...).

L’effet placebo est un terme très vulgarisé ; en pharmacologie, il est défini comme : 
- l’écart positif constaté entre le résultat thérapeutique observé et l’effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie. 

Il résulte de l’action de 3 composantes (figure 1) : 

T9 1a 1

 

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Effets indésirables - 'effet nocebo'

DEFINITION

Effet nocebo : “je serai désagréable”
Il est défini comme : l’écart négatif constaté entre le résultat thérapeutique observé et l'effet thérapeutique prévisible en fonction des données strictes de la pharmacologie.

 

CARACTERISTIQUES DE L’EFFET NOCEBO

Tout traitement médical est susceptible de provoquer des effets indésirables chez les patients qui l’utilisent. Bien que totalement dénué de substance chimique active, le placebo peut également entraîner des effets indésirables regroupés sous le nom d’effet nocebo. 
Les plus fréquents sont : somnolence, migraine, difficultés de concentration, nausées, bouche sèche, diarrhées, dermatoses. On a même décrit sous placebo des cas de dépendance physique avec syndrome de sevrage identique à celui observé avec les opiacés.
L’effet nocebo peut concerner 19 à 25% des patients traités (Hahn, 1997).
Lors d’essai clinique, l’effet nocebo n’est jamais pris en compte. Pour éviter d’imputer à tort certains effets indésirables dus à l’effet nocebo à une substance testée lors d’un essai clinique, il est nécessaire d’inclure un groupe témoin recevant un placebo ou un médicament de référence.

 

HYPOTHESES SUR L’EFFET NOCEBO

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer cet effet.
Les facteurs suivants favorisent l’apparition d’un effet nocebo.
- l’anxiété, la dépression et la tendance à somatiser 
- la crainte de développer des effets indésirables
- le conditionnement du malade lié à des expériences passées négatives 
- les informations négatives de l’environnement médical et psycho-social du patient.

 

FACTEURS CONDITIONNANT L’EFFET NOCEBO

Comme pour le placebo, des facteurs caractérisant le médicament, le malade et le médecin peuvent être impliqués dans l’effet nocebo

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Les points essentiels

Les médecines dites douces n’ont pas de définition officielle. Elles répondent généralement à la notion d’un traitement différent du traitement « allopathique » (médicaments au sens classique du terme). La notion de médecine douce fait appel à des produits extrêmement différents : 
- homéopathie 
- phytothérapie (plantes)
- mésothérapie (multi-injections intradermiques de médicaments)
- oligothérapie (utilisant des oligo-éléments, parfois associés à des vitamines)
ou à des techniques sans support médicamenteux et qui ne seront pas abordées ici (par exemple : acupuncture, thermalisme, ostéopathie, etc.). 

Le terme de médecine « douce » laisse supposer qu’il s’agit de traitements ou de thérapeutiques dénuées de risque - ce qui est loin d’être toujours le cas - , par opposition à la médecine « classique » qui serait plus « violente » ou plus « aggressive ».

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Efficacité

La notion d’efficacité des médecines « douces » ne peut être envisagée d’une façon globale, du fait de la diversité des produits utilisés. Généralement cependant, il s’agit de traitements dont l’utilisation est plus empirique que scientifique.

>>> Homéopathie

Définition : 
Méthode consistant à traiter les maladies par des doses infinitésimales de produits capables (à plus fortes doses) de déterminer des symptômes identiques aux troubles que l'on veut supprimer. C’est en 1790 qu’Hahnemann a énoncé les principes  de l'homéopathie :

  • « similitude » : analogie entre les symptômes du malade et ceux qui apparaissent chez un sujet sain auquel est administrée une substance médicamenteuse donnée,
  • principe de dilution : les médicaments sont préparés, pour aboutir à des doses infinitésimales, par des dilutions successives au 1/100 (centésimales hahnemanniennes, abrégé en CH) ou au 1/10 (décimales abrégées en  X); en outre, l'agitation du flacon (« dynamisation ») est capitale,
  • le "terrain": en homéopathie, on considère qu’il n’y a pas des malades ou des maladies mais un malade, pour lequel le traitement et la prise en charge doivent être individualisés.

Quelques essais cliniques ont été menés, dans diverses indications (rhume, arthrose, etc.), sans qu’une efficacité ait été démontrée.
L’homéopathie fait parfois appel à des teintures-mères, parfois fortement concentrées et pouvant potentiellement entraîner une toxicité.


>>> Phytothérapie

Traitement par les plantes.
De nombreuses plantes ont été utilisées depuis l’Antiquité, avant l’apparition de médicaments de synthèse. L’efficacité de certains médicaments d’origine végétale ne fait aucun doute. De nombreux médicaments, même parmi les plus récents, sont issus du règne végétal, même s’ils sont parfois aujourd’hui fabriqués par synthèse chimique pour des raisons de coût. On peut citer la colchicine (colchique), la digitaline et la digoxine (digitale pourpre), l’aspirine (saule), dont l’utilisation en thérapeutique est très ancienne. Plus récemment, la galantamine (perce-neige caucasien), des anticancéreux tels que les taxols (ifs), les alcaloïdes de la pervenche, etc. sont des exemples récents de médicaments indirectement d’origine végétale.
Le terme de phytothérapie n’englobe généralement pas ces médicaments, considérés aujourd’hui comme allopathiques. Il est plutôt réservé à l’utilisation de plantes « traditionnelles ». Par exemple, le tilleul est réputé pour favoriser le sommeil ; la queue de cerise est réputée avoir des propriétés diurétiques, etc. La forme utilisée est soit une partie de la plante (feuilles, sommités fleuries, fruit, etc.) (qui peut être récoltée par le consommateur, achetée en herboristerie ou en pharmacie), soit présentée sous forme de gélules.

Dans ce dernier cas, certaines gélules ont une AMM. Il ne s’agit pas de l’AMM classique, attribuée au vu d’essais cliniques démontrant une efficacité, mais d’une "AMM phytothérapie". Pour ces « AMM phyto », aucune preuve d’efficacité n’est nécessaire, mais le fabricant garantit la composition du médicament et l’absence d’impuretés en quantité importante. Ce type d’AMM n’est attribué qu’à des plantes (seules ou associées) dont l’innocuité est à peu près établie (appartenant à la pharmacopée française ou européenne).

 
>>> Mésothérapie

Méthode consistant à traiter, localement ou de façon loco-régionale, par des multi-injections intradermiques de médicaments (présentés sous forme injectable) utilisés habituellement  par voie générale dans les mêmes indications. 
Le plus souvent, on mélange deux ou trois médicaments dans la même seringue (ce qui n’est, bien évidemment, jamais recommandé, en raison d’éventuelles incompatibilités physico-chimiques). Un anesthésique local, procaïne ou xylocaïne, est presque toujours utilisé. Selon la pathologie à traiter, divers médicaments seront ajoutés : anti-inflammatoires non stéroïdiens, myorelaxants, caféine, etc. Les quantités administrées sont faibles (généralement 5 ml au cours d’une séance), le rythme des séances variables (2 à 3 par semaine ou par quinzaine)
Aucun essai clinique n’a été fait et l’efficacité n’est donc pas démontrée. La mésothérapie est le plus souvent utilisée dans le traitement des douleurs (aiguës ou chroniques, souvent d’origine traumatique ou mécanique), de la cellulite, etc.

 
>>> Oligothérapie

Méthode utilisant des oligo-éléments présents dans l'organisme en quantité extrêmement faible. Les oligo-éléments sont des métaux ou des métalloïdes intervenant dans les processus biologiques. L’oligothérapie revendique d’être une médecine adaptée à chaque sujet et s’attaquant aux causes profondes (tissulaires, métaboliques, etc.) des maladies. Parmi les éléments utilisés, on retrouve le manganèse, le cobalt, le cuivre, le cuivre, l’or, l’argent, le zinc, le nickel, le fer, etc. Des vitamines sont souvent utilisées en compléments des oligo-éléments.

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Effets indésirables

Tout comme pour l’efficacité, la notion d'effets indésirables des médecines « douces » ne peut être envisagée d’une façon globale, du fait de la diversité des produits utilisés.


>>> Homéopathie

En dehors de l’utilisation de teinture-mère, les risques liés à des traitements homéopathiques paraissent faibles. Par exemple, pour un enfant qui aurait accidentellement avalé un tube de granules homéopathiques, le risque d’intoxication peut être considéré comme nul.


>>> Phytothérapie

De nombreux effets indésirables ont été découverts au cours des dernières années, preuve que la phytothérapie n’est pas toujours « douce ». Germandrée petit chêne (sous forme de tisane ou de gélules) et hépatite, parfois fulminante ; badiane et convulsions ; aristoloche et néphropathies, compliquées secondairement de cancers du rein, etc. Un des exemples les plus intéressants est celui du millepertuis. D’utilisation très traditionnelle, sous forme de tisane, un peu comme la verveine ou le tilleul, depuis quelques années, le millepertuis a été remis au goût du jour pour le traitement de la dépression à la manière « douce ». Cette utilisation a amené à la découverte des propriétés d’induction enzymatique du millepertuis. Cela justifie la contre-indication d’association avec de nombreux médicaments : anticoagulants oraux, antiprotéases, contraceptifs oraux, digoxine, immunosuppresseurs, théophylline et des précautions d’emploi avec d’autres médicaments : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, IMAO non sélectif (iproniazide) ou sélectifs de la MAO-A (moclobémide, toloxatone), linézolide.


>>> Mésothérapie

Les effets indésirables sont essentiellement des réactions locales : ecchymoses, hématomes, douleurs, réactions inflammatoires, disparaissant généralement quelques jours après l’interruption du traitement. Il s’agit parfois de réactions plus persistantes (telles que des lésions gommeuses). En théorie, des accidents généraux pourraient survenir, notamment chez des sujets déjà sensibilisés, par exemple à des anti-inflammatoires non stéroïdiens.


>>> Oligothérapie

Les risques liés à des traitements par oligo-éléments paraissent faibles, les quantités utilisées étant très largement inférieures à ce que l’on utilise en médecine classique.

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