Inhibiteurs des SGLT2 dans le diabète de type 2
Résumé de la fiche
Les inhibiteurs de la réabsorption tubulaire du glucose sont une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux commercialisés en 2015. Trois molécules sont déjà approuvées en Europe (dapagliflozine, canagliflozine, empagliflozine) Du fait de leur sgement clé, on les nomme aussi les « glifozines ».
Leur mécanisme d’action original passe par une inhibition d’un co-transporteur de réabsorption du glucose et Na+ dans le tube contourné proximal rénal nommé SGLT2.
Ils réduisent la glycémie à jeun et postprandiale en réduisant la réabsorption rénale du glucose et en favorisant ainsi son excrétion urinaire. Ils entrainent donc une glycosurie qui constitue donc une perte énergétique et aboutit in fine à une perte de poids de l’ordre de 2 à 3 Kg.
Cette classe améliore l’HbA1c environ de 0,7 %.
Cette classe a récemment montré une diminution de la mortalité toutes causes confondues chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire.
Ils s’utilisent par voie orale en une prise orale unique.
Ils ne doivent pas être utilisés en cas d’insuffisance rénale (DFG 45 ml/mn) et ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse.
Les inhibiteurs de SGLT2 n’induisent pas d’hypoglycémie puisqu’ils ne stimulent pas directement la sécrétion d’insuline, mais potentialisent le risque d’hypoglycémie en cas d’association à un hypoglycémiant.
Ils peuvent entrainer une polyurie modérée, glycosurie et natriurèse, une baisse de pression artérielle systolique de l’ordre de 4 mmHg, une déplétion volémique, et une hypotension orthostatique. Ils occasionnent également une augmentation de risque d’infections urogénitales (infections urinaires basses, balanites et vulvovaginite).
Leur place dans la stratégie thérapeutique dans cette population à haut risque cardiovasculaire, devrait être proposée en première ligne de traitement comme la metformine ou les analogues GLP1 du fait de leur fort niveau de preuve dans la réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.
Il convient de signaler que les inhibiteurs de SGLT2 ont également une indication de première intention dans l'insuffisance cardiaque chronique et le ralentissement de la dégradation de la fonction rénale quelque soit son origine (diabétique ou non diabétique).
Item(s) ECN
R2C 326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaitre les grands principes thérapeutiques.R2C 247. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications
Rappel physiopathologique
le glucose plasmatique est librement filtré par le glomérule dans l'urine primitive. Il est entièrement réabsobé dans le tube contourné proximal par un cotransporteur apical Glucose/Na+ (une molécule de Na+ et une molécule de glucose sont réabsorbées simultanément) Sodium Glucose cotransporter type 2 (SGLT2). Ce transporteur secondairement actif a un Tm (taux maximal de réabsoption) d'environ 10 mmoles/l. Au delà de ce seuil, le glucose n'est plus réabsorbé et se retrouve dans l'urine définitive, engendrant une glycosurie.
En présence d'un inhibiteur de SGLT2, la réabsortion tubulaire du glucose est diminuée, engendrant une fuite urinaire de glucose (glycosurie), une baisse de la glycémie et une perte calorique glucidique. SGLT2 étant un cotransporteur sodium-glucose il induit également une natriurèse.
Médicaments existants
- dapagliflozine
- canagliflozine
- empagliflozine
Mécanismes d’action des différentes molécules
Inhibition d'un transporteur de réabsrption du glucose situé au sein du tube contourné proximal rénal (SGLT2): occasionne une fuite rénale de glucose (glycosurie)
Effets utiles en clinique
- chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire: réduction de la morbimortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes confondues
- chez l'insuffisant cardiaque réduction du nombre d'hospitalisation et de la mortalité
- chez l'insuffisant rénal chronique quelque soit sa cause, ralentissement de la progression de la fonction rénale
- glycosurie
- natriurèse
- baisse de la glycémie sans engendrer d'hypoglycémie
- baisse de l'Hba1c d'environ 0,7%
- perte de poids d'environ 2Kg
- Baisse de la pression artérielle augmentation de la diurèse et natriurèse
Pharmacodynamie des effets utiles en clinique
- provoque une glycosurie (mode d'action) (pouvant augmenter le risque d'infection urinaire)
- augmentation de la diurèse et natriurèse (mode d'action) (pouvant augmenter lerisque de déshydratation ou d'hypotension)
Source de la variabilité de la réponse
- adaptation de posologie en cas d'insuffisance rénale chronique (DFG<60ml/min)
Situations à risque ou déconseillées
- infections des voies urinaires et mycoses génitales (la glycosurie induite favorisant la pullulation microbienne)
- aucune donnée chez l'enfant ou la femme enceinte
- acidocétose
- arrêtrer le traitement avant une intervention chirurgicale
Précautions d’emploi
non indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique avec un DFG<25ml/min
ne pas donner au cours de la grossesse (pas de données)
Effets indésirables
- infection des voies uro-génitales
- hypotension
- déshydratation
- pollakiurie, polyurie et nycturie
Surveillance des effets
Surveillance régulière de l'HbA1c