*Antistaphyloccociques (généralités)
Résumé de la fiche
1. Staphylocoque
Définition : Cocci Gram positif de 1 µm de diamètre formant des amas en forme de grappe de raisin (staphylo en grec signifie raisin).
Les 2 principales espèces pathogènes sont :
- S. aureus (coagulase positive), également appelé staphylocoque doré, colonisant principalement les fosses nasales et les aisselles
- S. epidermidis (coagulase négative) commensal de la peau et colonisant les fosses nasales
Le staphylocoque peut devenir pathogène lors :
- de la pénétration du germe dans l’organisme après rupture de la barrière cutanée (brûlure, blessure, cathéter…)
- de la rupture de l’équilibre hôte-bactérie (virose, diabète, antibiothérapie…)
La production d’enzymes et de toxines explique l’extension par nécrose tissulaire.
La transmission est interhumaine directe (dissémination manuportée) ou indirecte par l’intermédiaire des aliments.
2. les antibiotiques antistaphylococciques
Les antistaphylococciques de référence sont les pénicillines M (oxacilline, cloxacilline) - lien sur la fiche des ß-lactamines) et les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) - lien sur la fiche des glycopeptides).
D’autres sont utilisés pour leur administration orale (pristinamycine, lincosamides) - lien sur la fiche lincosamines synergistines ou leur bonne diffusion tissulaire (aminosides - lien sur la fiche aminosides, fluoroquinolones - lien sur la fiche quinolones, fosfomycine - lien sur la fiche fosfomycine, rifampicine - lien sur la fiche rifampicine, acide fusidique). - lien sur la fiche acide fusidique
3. Résistance
La méticilline permet de classer la résistance du staphylocoque en Staphylococus aureus résistant à la méticilline (Méti-R) et Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (Méti-S).
En France :
95% des S. aureus sont résistants à la pénicilline G et A. La résistance de S. aureus à la méticilline est estimée à 30%. Les souches Méti-R sont également résistantes aux autres bétalactamines et fréquemment aux fluoroquinolones et aux macrolides. Parmi les aminosides, 90% des Méti-R sont sensibles à la gentamicine. Les Méti-R sont actuellement sensibles aux glycopeptides (quelques souches de sensibilité intermédiaire à la vancomycine ont été décrites).
4. Choix thérapeutique
En dehors des infections cutanéomuqueuses « bénignes », un prélèvement bactériologique avec antibiogramme avant d’entreprendre le traitement est indispensable. L’antibiothérapie peut être démarrée avant le résultat bactériologique sur une base probabiliste. Le choix du traitement sera réévalué en fonction de la sensibilité de la souche isolée.
L’antibiothérapie probabiliste est choisie en fonction du patient (fonction rénale, poids, pathologie sous-jacente, site et gravité de l’infection) de l’origine de la bactérie (communautaire ou nosocomiale) et de l’écologie du service. Si communautaire : Méti-S. Si nosocomiale : Méti-R ( > 50% des infections à S. aureus). Les Méti-R sont principalement impliqués dans les bactériémies primitives, les infections du site opératoire, des voies urinaires, respiratoires et les endocardites.
Le traitement doit ensuite être adapté à l’antibiogramme selon la concentration minimale inhibitrice (CMI). Le foyer primitif doit être éradiqué (ablation matériel, cathéter…). Vérifier le pouvoir bactéricide du sérum en cas d’association d’antibiotiques. Ne pas utiliser les fluoroquinolones, la fosfomycine, l’acide fusidique, les aminosides et la rifampicine en monothérapie.
Tableau 1 : Résistance aux antibiotiques du staphylocoque
CMI (mg/L) | ||
Sensibles | Résistant | |
Fosfomycine | < ou = 32 | > 32 (40%) |
Acide fusidique | < ou = 2 | > 16 (1-15%) |
Teicoplanine | < ou = 4 | > 16 (5-15% des staphylocoques coagulase négative) |
Vancomycine | < ou = 4 | > 16 |
5. En pratique hospitalière
Evaluer la sensibilité à la méticilline puis aux aminosides, aux fluoroquinolones et aux macrolides.
Si souche Méti-S : Péni M + gentamicine
Si souche Méti-R : Pas de bétalactamines même si sensible à l’antibiogramme. Glycopeptides associé à la gentamicine ou un autre antibiotique parentéral selon l’antibiogramme.
6. Suivi thérapeutique pharmacologique
Permet d’améliorer l’efficacité et de prévenir la toxicité.
Pour les glycopeptides : activité bactéricide temps-dépendante (l’efficacité maximale si la concentration résiduelle d’antibiotique > CMI.
Pour les aminosides : activité bactéricide concentration-dépendante (efficacité maximale si la concentration au pic > CMI.
Item(s) ECN
173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
149 : Endocardite infectieuse
153 : Infections ostéo articulaires (IOA) de l’enfant et de l’adulte
154 : Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant
152 : Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l’adulte et de l’enfant
147 : Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant
Rappel physiopathologique
Le staphylocoque fait partie de la flore normale de certains individus appelés porteurs sains. Dans certaines conditions le staphylocoque peut devenir pathogène et être à l’origine d’auto-infection ou contaminer d’autres individus par:
- pénétration de la bactérie dans l’organisme après rupture de la barrière cutanée (blessures, injections, interventions, brûlures…)
- rupture de l’équilibre hôte/bactérie à la suite de certaines circonstances (diabète, alcoolisme, antibiothérapie à large spectre …)
Dans les deux cas, il en résulte une infection contiguë due à la multiplication bactérienne et la production d’enzymes et/ou de toxines. Ceci explique l’extension de l’infection pouvant aboutir à une septicémie puis l’apparition de localisations secondaires dues aux emboles septiques. Ces localisations métastatiques peuvent entretenir une bactériémie.
Figure 1a : physiopathologie des infections stapylococciques
Figure 2a : localisations des infections staphylococciques
Staphylococcies cutanéomuqueuses : impétigo, folliculite, furoncle, anthrax, rashs scarlatiniformes dans le syndrome de choc toxique, syndrome de Lyell staphylococcique
Staphylococcies ostéoarticulaires : ostéomyélite aiguë, infection osseuse post-chirurgicales
Staphylococcies pleuropulmonaires : le plus souvent chez le nourrisson
Staphylococcies urogénitales : pyélonéphrite avec formation d’abcès ou de phlegmons péri-rénaux
Staphylococcies neuroméningées : méningite sur valves
Staphylococcies toxi-infectieuses : ingestion d’entérotoxine préformée dans l’aliment avec apparition de vomissements et diarrhée en moins de 3 heures
Staphylococcies toxiniques : à l’origine du syndrome de choc toxique ou Toxic Shock Syndrome (fièvre, rashs cutanés, diarrhée). Lié à l’action de la toxine staphylococcique.
Médicaments existants
- Pénicilline M (oxacilline, cloxacilline) - lien sur la fiche betalactamines
- Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) lien sur la fiche glycopeptides
- Fluoroquinolones (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) lien sur la fiche quinolones
- Aminoglycosides (gentamicine, nétilmicine) lien sur la fiche aminosides
- Fosfomycine lien sur la fiche fosfomycine
- Acide fusidique lien sur la fiche acide fusidique
- Lincosamides (clindamycine, lincomycine) lien sur la fiche synergistines lincosamides
- Synergistines (pristinamycine, virginamycine) lien sur la fiche synergistines lincosamides
- Céphalosporines (céfalotine, céfazoline, céfamandole, céfotaxime) lien sur la fiche betalactamines
Effets utiles en clinique
Association | Cible | Indications | |
Fosfomycine | Céfotaxime | Staph méti-R, pneumo. Péni-R | Méningite, |
Acide fusidique | Fluoroquinolones | Staph meti-S | Infections ostéoarticulaires |
Glycopeptides | Fluoroquinolones | Staph méti-R | Infections ostéoarticulaires, endocardite |
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
Tableau 2 : pharmacocinétique des antistaphyloccocique | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Source de la variabilité de la réponse
Médicaments | Facteurs de risque | |
Fosfomycine | Pas d’interaction connue pour la forme IV | |
Acide fusidique | Atorvastatine : une coadministration augmente les concentrations des 2 molécules avec augmentation de la créatinine kinase et apparition de douleurs musculaires | Insuffisance hépatique |
Teicoplanine | Ciprofloxacine : diminution du seuil épileptogène | Antécédents de crise d’épilepsie |
Vancomycine | Amikacine, gentamicine, tobramycine : néphrotoxicité | Insuffisance rénale, age > 65, vallée > 1,5 mg/L pour la gentamicine et tobramycine et > 2,5 mg/L pour l’amikacine |
Tableau 1 Interactions médicamenteuses
Fosfomycine | 30 < Clcr < 60 4g / 6 à 12 h | 10 < Clcr < 30 4g / 12 à 24 h | Clcr < 10 4g / 72 à 96 h |
Acide fusidique | Pas d’adaptation posologique | ||
Teicoplanine | 40 < Clcr < 60 6 mg/kg/48h ou 3 mg/kg/24h | Clcr < 40 6 mg/kg/72h ou 2mg/kg/24h |
|
Vancomycine | Dose d’entretien (mg/kg) = (Clcr x 15) + 150 | ||
Effets indésirables
Effets indésirables | Surveillance | Conduite à tenir | |
Fosfomycine | Intolérance veineuse | Ionogramme sanguin | Perfusion lente 4g en 4h |
Acide fusidique | Intolérance veineuse, thrombophlébite au lieu d’injection | Bilan hépatique | Dilution dans 250 mL à perfuser pendant au moins 2 h |
Teicoplanine | Douleur au point d’injection | Fonction rénale et auditive | Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale |
Vancomycine | Réaction anaphylactoïdes : rash cutané, douleurs musculaires, hypotension | Fonction rénale et auditive | Perfusion lente sur 60 min |
Tableau 1 : effets indésirables
Surveillance des effets
Voie et posologie Recommandée | Dosage | Cmax (mg/mL) | Cmin (mg/mL) | Perfusion continue | |
Fosfomycine | IV, 8 à 16 g/j (4g en 4h) | Non | - | - | - |
Acide fusidique | PO, IV, 1500 mg/j (3x500 mg) | Non | - | - | - |
Teicoplanine | IV, IM Dose de charge : 6 mg/kg/12h Entretien : 6 mg/kg/j | Oui | - | > 10 Endocardite : 20-40 Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40 | - |
Vancomycine | IV 2 g/j (4x500 mg) en discontinue ou 30 mg/kg/j en perfusion continue | Oui | 20-40 | 10-20 Endocardite : 20-25 Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40 | > 20 |
Tableau 1 : suivi thérapeutique pharmacologique des antistaphyloccociques