*Antistaphyloccociques (généralités)

Résumé de la fiche

1. Staphylocoque

Définition : Cocci Gram positif de 1 µm de diamètre formant des amas en forme de grappe de raisin (staphylo en grec signifie raisin).

Les 2 principales espèces pathogènes sont :

- S. aureus (coagulase positive), également appelé staphylocoque doré, colonisant principalement les fosses nasales et les aisselles

- S. epidermidis (coagulase négative) commensal de la peau et colonisant les fosses nasales

Le staphylocoque peut devenir pathogène lors :

- de la pénétration du germe dans l’organisme après rupture de la barrière cutanée (brûlure, blessure, cathéter…)

- de la rupture de l’équilibre hôte-bactérie (virose, diabète, antibiothérapie…)

La production d’enzymes et de toxines explique l’extension par nécrose tissulaire.

La transmission est interhumaine directe (dissémination manuportée) ou indirecte par l’intermédiaire des aliments.

2. les antibiotiques antistaphylococciques

Les antistaphylococciques de référence sont les pénicillines M (oxacilline, cloxacilline) - lien sur la fiche des ß-lactamines) et les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) - lien sur la fiche des glycopeptides).

D’autres sont utilisés pour leur administration orale (pristinamycine, lincosamides) - lien sur la fiche lincosamines synergistines ou leur bonne diffusion tissulaire (aminosides - lien sur la fiche aminosides, fluoroquinolones - lien sur la fiche quinolones, fosfomycine - lien sur la fiche fosfomycine, rifampicine - lien sur la fiche rifampicine, acide fusidique). - lien sur la fiche acide fusidique

3. Résistance

La méticilline permet de classer la résistance du staphylocoque en Staphylococus aureus résistant à la méticilline (Méti-R) et Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (Méti-S).

En France :

95% des S. aureus sont résistants à la pénicilline G et A. La résistance de S. aureus à la méticilline est estimée à 30%. Les souches Méti-R sont également résistantes aux autres bétalactamines et fréquemment aux fluoroquinolones et aux macrolides. Parmi les aminosides, 90% des Méti-R sont sensibles à la gentamicine. Les Méti-R sont actuellement sensibles aux glycopeptides (quelques souches de sensibilité intermédiaire à la vancomycine ont été décrites).

4. Choix thérapeutique

En dehors des infections cutanéomuqueuses « bénignes », un prélèvement bactériologique avec antibiogramme avant d’entreprendre le traitement est indispensable. L’antibiothérapie peut être démarrée avant le résultat bactériologique sur une base probabiliste. Le choix du traitement sera réévalué en fonction de la sensibilité de la souche isolée.

L’antibiothérapie probabiliste est choisie en fonction du patient (fonction rénale, poids, pathologie sous-jacente, site et gravité de l’infection) de l’origine de la bactérie (communautaire ou nosocomiale) et de l’écologie du service. Si communautaire : Méti-S. Si nosocomiale : Méti-R ( > 50% des infections à S. aureus). Les Méti-R sont principalement impliqués dans les bactériémies primitives, les infections du site opératoire, des voies urinaires, respiratoires et les endocardites.

Le traitement doit ensuite être adapté à l’antibiogramme selon la concentration minimale inhibitrice (CMI). Le foyer primitif doit être éradiqué (ablation matériel, cathéter…). Vérifier le pouvoir bactéricide du sérum en cas d’association d’antibiotiques. Ne pas utiliser les fluoroquinolones, la fosfomycine, l’acide fusidique, les aminosides et la rifampicine en monothérapie.

Tableau 1 : Résistance aux antibiotiques du staphylocoque

	CMI (mg/L)
	Sensibles	Résistant
Fosfomycine	< ou = 32	> 32 (40%)
Acide fusidique	< ou = 2	> 16 (1-15%)
Teicoplanine	< ou = 4	> 16 (5-15% des staphylocoques coagulase négative)
Vancomycine	< ou = 4	> 16

5. En pratique hospitalière

Evaluer la sensibilité à la méticilline puis aux aminosides, aux fluoroquinolones et aux macrolides.

Si souche Méti-S : Péni M + gentamicine

Si souche Méti-R : Pas de bétalactamines même si sensible à l’antibiogramme. Glycopeptides associé à la gentamicine ou un autre antibiotique parentéral selon l’antibiogramme.

6. Suivi thérapeutique pharmacologique

Permet d’améliorer l’efficacité et de prévenir la toxicité.

Pour les glycopeptides : activité bactéricide temps-dépendante (l’efficacité maximale si la concentration résiduelle d’antibiotique > CMI.

Pour les aminosides : activité bactéricide concentration-dépendante (efficacité maximale si la concentration au pic > CMI.

Item(s) ECN

173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
149 : Endocardite infectieuse
153 : Infections ostéo articulaires (IOA) de l’enfant et de l’adulte
154 : Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant
152 : Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l’adulte et de l’enfant
147 : Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant

Rappel physiopathologique

Le staphylocoque fait partie de la flore normale de certains individus appelés porteurs sains. Dans certaines conditions le staphylocoque peut devenir pathogène et être à l’origine d’auto-infection ou contaminer d’autres individus par:
- pénétration de la bactérie dans l’organisme après rupture de la barrière cutanée (blessures, injections, interventions, brûlures…)
- rupture de l’équilibre hôte/bactérie à la suite de certaines circonstances (diabète, alcoolisme, antibiothérapie à large spectre …)
Dans les deux cas, il en résulte une infection contiguë due à la multiplication bactérienne et la production d’enzymes et/ou de toxines. Ceci explique l’extension de l’infection pouvant aboutir à une septicémie puis l’apparition de localisations secondaires dues aux emboles septiques. Ces localisations métastatiques peuvent entretenir une bactériémie.

Figure 1a : physiopathologie des infections stapylococciques

Figure 2a : localisations des infections staphylococciques

Staphylococcies cutanéomuqueuses : impétigo, folliculite, furoncle, anthrax, rashs scarlatiniformes dans le syndrome de choc toxique, syndrome de Lyell staphylococcique

Staphylococcies ostéoarticulaires : ostéomyélite aiguë, infection osseuse post-chirurgicales

Staphylococcies pleuropulmonaires : le plus souvent chez le nourrisson

Staphylococcies urogénitales : pyélonéphrite avec formation d’abcès ou de phlegmons péri-rénaux

Staphylococcies neuroméningées : méningite sur valves

Staphylococcies toxi-infectieuses : ingestion d’entérotoxine préformée dans l’aliment avec apparition de vomissements et diarrhée en moins de 3 heures

Staphylococcies toxiniques : à l’origine du syndrome de choc toxique ou Toxic Shock Syndrome (fièvre, rashs cutanés, diarrhée). Lié à l’action de la toxine staphylococcique.

Médicaments existants

- Pénicilline M (oxacilline, cloxacilline) - lien sur la fiche betalactamines
- Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) lien sur la fiche glycopeptides
- Fluoroquinolones (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) lien sur la fiche quinolones
- Aminoglycosides (gentamicine, nétilmicine) lien sur la fiche aminosides
- Fosfomycine lien sur la fiche fosfomycine
- Acide fusidique lien sur la fiche acide fusidique
- Lincosamides (clindamycine, lincomycine) lien sur la fiche synergistines lincosamides
- Synergistines (pristinamycine, virginamycine) lien sur la fiche synergistines lincosamides
- Céphalosporines (céfalotine, céfazoline, céfamandole, céfotaxime) lien sur la fiche betalactamines

Effets utiles en clinique

	Association	Cible	Indications
Fosfomycine	Céfotaxime Glycopeptides Fluoroquinolones Acide fusidique	Staph méti-R, pneumo. Péni-R Staph méti-R Staph méti-S, pneumo. Péni-R Staph Méti-R	Méningite, Endocardite, méningite Inf. ostéoarticulaires, bronchopulmonaires Infections ostéoarticulaires
Acide fusidique	Fluoroquinolones Glycopeptides Rifampicine Fosfomycine	Staph meti-S Staph méti-R Staph méti-R Staph méti-R	Infections ostéoarticulaires Infections ostéoarticulaires, endocardite Infections ostéoarticulaires Infections ostéoarticulaires
Glycopeptides	Fluoroquinolones Gentamicine, nétilmicine Fosfomycine Acide fusidique Rifampicine	Staph méti-R Staph méti-R, entérocoque streptocoque Cf. supra Staph méti-R	Infections ostéoarticulaires, endocardite Endocardite Infection ostéoarticulaires, endocardite

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

	Voie d’administration	Dose	Concentrations sériques/tissulaires
			os	bile	sécrétions bronches	LCR
Fosfomycine	IV	4 g en 4 heures	0,3	< 0,1	0,1-0,4	0,2
Acide fusidique	PO, IV	1,5 g/j	0,1	10	< 0,1	< 0,1
Teicoplanine	IV, IM	400 mg/j	0,1	2	5	< 0,1
Vancomycine	IV	2 g/j	1	0,1	4,5	< 0,1

Tableau 1 : pénétration tissulaire des antistaphyloccocique	Voie d’administration	Fixation protéique (%)	Volume de distribution (L/kg)	Demi-vie (h)	Elimination (%)
Fosfomycine	IV	10	0,3	2	Rénale à 99%
Acide fusidique	PO, IV	97	0,2	14	Biliaire à 95% Rénale < 1%
Teicoplanine	IV, IM	90	1	70-100	Rénale à 80%
Vancomycine	IV	55	0,4	6-8	Rénale 80 à 90%

Tableau 2 : pharmacocinétique des antistaphyloccocique

Source de la variabilité de la réponse

	Médicaments	Facteurs de risque
Fosfomycine	Pas d’interaction connue pour la forme IV
Acide fusidique	Atorvastatine : une coadministration augmente les concentrations des 2 molécules avec augmentation de la créatinine kinase et apparition de douleurs musculaires Ritonavir et/ou saquinavir : augmentation des concentrations plasmatiques des 2 molécules. Apparition d’ictère et de cytolyse hépatique.	Insuffisance hépatique Insuffisance rénale
Teicoplanine	Ciprofloxacine : diminution du seuil épileptogène	Antécédents de crise d’épilepsie
Vancomycine	Amikacine, gentamicine, tobramycine : néphrotoxicité Warfarine : augmentation du risque hémorragique avec déséquilibre de l’INR et diminution du taux de prothrombine	Insuffisance rénale, age > 65, vallée > 1,5 mg/L pour la gentamicine et tobramycine et > 2,5 mg/L pour l’amikacine Age, état infectieux sévère.

Tableau 1 Interactions médicamenteuses

Fosfomycine	30 < Clcr < 60 4g / 6 à 12 h	10 < Clcr < 30 4g / 12 à 24 h	Clcr < 10 4g / 72 à 96 h
Acide fusidique	Pas d’adaptation posologique
Teicoplanine	40 < Clcr < 60 6 mg/kg/48h ou 3 mg/kg/24h	Clcr < 40 6 mg/kg/72h ou 2mg/kg/24h
Vancomycine	Dose d’entretien (mg/kg) = (Clcr x 15) + 150

Effets indésirables

	Effets indésirables	Surveillance	Conduite à tenir
Fosfomycine	Intolérance veineuse Trouble hydroélectrolytique du à l’apport sodé (hypernatrémie, hyperkaliurèse, hypokaliémie)	Ionogramme sanguin Bilan fonction rénale	Perfusion lente 4g en 4h Adapter la posologie à la clairance de la créatinine
Acide fusidique	Intolérance veineuse, thrombophlébite au lieu d’injection Ictère avec hyperbilirubinémie avec ou sans augmentation PAL leuconeutropénie et thrombocytopénie Réaction d’hypersensibilité, rash, fièvre (Rares)	Bilan hépatique	Dilution dans 250 mL à perfuser pendant au moins 2 h Arrêt du traitement
Teicoplanine	Douleur au point d’injection Hypersensibilité, rash, fièvre Néphrotoxicité Ototoxicité Neutropénie, hyperéosinophilie Thrombophlébite locale Possible hypersensibilité croisée avec la vancomycine	Fonction rénale et auditive Numération formule en cas de traitement prolongé Dosage concentration sérique	Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale Eviter association aux médicaments néphro et ototoxiques
Vancomycine	Réaction anaphylactoïdes : rash cutané, douleurs musculaires, hypotension Thrombophlébite cathéter périphérique Néphrotoxicité Ototoxicité Neutropénie, hyperéosinophilie Hypersensibilité croisée avec la teicoplanine	Fonction rénale et auditive Dosage concentration sérique Numération formule en cas de traitement prolongé	Perfusion lente sur 60 min Eviter l’association aux antibiotiques néphrotoxiques Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale Risque d’ototoxicité augmente si insuffisance rénale et/ou association avec médicaments ototoxiques

Tableau 1 : effets indésirables

Surveillance des effets

	Voie et posologie Recommandée	Dosage	Cmax (mg/mL)	Cmin (mg/mL)	Perfusion continue
Fosfomycine	IV, 8 à 16 g/j (4g en 4h)	Non	-	-	-
Acide fusidique	PO, IV, 1500 mg/j (3x500 mg)	Non	-	-	-
Teicoplanine	IV, IM Dose de charge : 6 mg/kg/12h Entretien : 6 mg/kg/j	Oui	-	> 10 Endocardite : 20-40 Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40	-
Vancomycine	IV 2 g/j (4x500 mg) en discontinue ou 30 mg/kg/j en perfusion continue	Oui	20-40	10-20 Endocardite : 20-25 Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40	> 20

Tableau 1 : suivi thérapeutique pharmacologique des antistaphyloccociques

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31 mai 2017

Posté dans: Antibiotiques