Le nom "herpes" vient du grec et signifie serpent, pour désigner des infections rampantes, nécessitant des contacts étroits entre individus pour une transmission inter-humaine directe (aérienne, salivaire, muqueuse), en raison d'une certaine fragilité des virus. Malgré cette fragilité, les virus de la famille des herpesviridae sont très répandus dans la population générale. Cette famille regroupe principalement : les virus simple de l’herpès (HSV1 & HSV2), le cytomégalovirus (CMV), le virus de la varicelle et du zona (VZV) et le virus d’Epstein-Barr (EBV).
Il s’agit de virus enveloppés à ADN et dont la réplication nécessite la présence d’une ADN polymérase virale, enzyme qui est la cible des antiviraux anti-herpesviridae. Après une primo-infection, ces virus restent dans l’organisme sous forme dormante, on parle d’infection latente. En devenant des constituants de notre organisme, ceci soustrait les virus à la réponse immunitaire et aux antiviraux. Il existe alors un modus vivendi entre le virus et l’hôte. L'infection latente peut néanmoins se réactiver pour aboutir à une phase dite de récurrence, durant laquelle il y a, à nouveau, une réplication virale et une excrétion de virus. Cette réactivation peut être la résultante de plusieurs causes physiopathologiques (stress, fatigue, rayons UV…).
Les infections à herpesvirideae ont été facilitées par l’apparition du VIH (engendrant une immunodéficience acquise) et depuis l’expansion des transplantations d’organes ou les greffes de moelle osseuse (immunodéficience chimio-induite). Dans certains cas, l’infection par ce type de virus peut être invalidante (douleurs induites en cas de zona) ou peut altérer le pronostic vital (encéphalite nécrosante induite par le VZV ou le HSV, méningites...).
Les antiviraux utilisés sont tous des agents virostatiques, limitant la phase de prolifération. Les premiers anti herperviridae (aciclovir, ganciclovir, cidofovir, foscarnet) sont dirigés contre l’ADN polymerase virale avec une sélectivité très importante et n'altèrent donc pas les ADN polymérases cellulaires humaines.
Pour être actifs, les prodrogues aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, valganciclovir et famciclovir doivent être tri-phosphorylés. La première phosphorylation étant assurée par une thymidine kinase virale (pour HSV et VZV) ou par une phosphotransférase (CMV). Ainsi, seules les cellules infectées contiennent le métabolite actif. Le foscarnet (principalement indiqué dans les infections à CMV) bloque la réplication de l’ADN viral en agissant sur un site proche du site de fixation des nucléosides naturels. Enfin, le cidofovir (principalement indiqué dans infections à CMV) est biphosphorylé par une phosphatase cellulaire. Tous ces antiviraux sont éliminés par voie urinaire quasiment sous forme inchangée et sont tous plus ou moins néphrotoxiques. Les posologies doivent donc être adaptées en prenant en compte la fonction rénale. De plus, une hydratation efficace doit impérativement accompagner tout traitement anti-herpesviridae. Enfin, toute co-prescription avec un autre médicament néphrotoxique doit être soigneusement réfléchie.
Afin de lutter contre les mécanismes de résistance du CMV, deux nouveaux anti CVM ciblant des cibles différentes de l’ADN polymérase ont été mis sur le marché. Ainsi, le letermovir cible le complexe terminase empêchant ainsi l’encaspidation du génome viral alors que le maribavir cible la kinase virale UL97 impliquée notamment dans la libération des virions.
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Nomenclature
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Définition
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Siège infection latente
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Infection opportuniste
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HHV-1
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Herpes simplex virus type I (HSV-1)
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Corps cellulaire neurones des ganglions sensitifs
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Herpès cutanéo-muqueux extensif
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HHV-2
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Herpes simplex virus type II (HSV-2)
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Corps cellulaire neurones des ganglions sensitifs
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Herpès cutanéo-muqueux extensif
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HHV-3
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Virus de la Varicelle et du Zona (VZV)
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Neurones et cellules gliales satellites des ganglions sensitifs rachidiens et paires crâniens
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Varicelle maligne
Zona multimétamérique
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HHV-4
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Cytomégalovirus (CMV)
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Cellules CD34+ (moelle), monocytes/mcrophages
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Pneumopathie, rétinite
Encéphalite, colite
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HHV-5
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Virus Epstein-Barr (EBV)
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Lymphocytes B mémoires
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Lymphômes B non Hodgkinien
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HHV-6, HHV-7
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Le 6ème & 7ème
Herpesvirus Humain |
Monocytes/macrophages
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Pneumopathie, rétinite, encéphalite, hépatite
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HHV-8
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Le 8ème Herpesvirus Humain
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Lymphocytes B
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Maladie de Kaposi, maladie de Castleman, lymphome primitif des séreuses
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Les traitements ci dessous sont utilisables pour une administration systémique :
| Molécule |
Voie d'administration |
Indication |
Posologie |
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Aciclovir |
Per os IV |
Infection à HSV (Immunodéprimé (ID)) |
IV : 5 - 20 mg/kg * 3/j selon l'indication |
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Valaciclovir |
Per os |
Infection à VZV zona et zona ophtalmique (IC et ID) Prophylaxie des infections à HSV après transplantation d'organe |
500 mg * 2 à |
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| Ganciclovir |
IV |
Infection à CMV5 (ID) |
TTT attaque : 5mg/kg*2/j pendant 1-3s selon l'indication |
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| Valganciclovir |
Per os |
Rétinite à CMV (ID) Prophylaxie des infections à CMV après transplantation d'organe avec donneur CMV positif |
TTT attaque (si rétinite) : 900 mg*2/j pendant 3s |
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| Famciclovir |
Per os |
Infection à VZV : zona ou zona opthalmique (IC et ID) |
VZV : 500 mg *3/j |
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| Foscarnet |
IV |
Rétinite à CMV chez VIH positif (stade SIDA) |
TTT attaque : 90 mg/kg*2/j |
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| Cidofovir | IV |
Rétinite à CMV chez VIH positif (stade SIDA) sans IR |
5 mg/kg/semaine |
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| Maribavir | Per os |
Traitement du CMV réfractaire (allogreffe ou greffe d'organe) |
400 mg*2/j |
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| Letermovir |
Per os IV |
Prophylaxie du CMV (allogreffe ou greffe rénale) |
480 mg/j 240 mg/j si coadminsitration avec ciclosporine |
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Le valaciclovir est une pro-drogue de l’aciclovir , le valganciclovir est une pro-drogue du ganciclovir.
Le famciclovir est la forme administrable par voie orale du penciclovir qui est l’antiviral actif.
1Infections herpétiques cutanées ou muqueuses sévères (génitales, gingivales, kérato-uvéite)
2Zona grave, varicelle de la femme enceinte dans les 8 – 10 jours avant l’accouchement, varicelle du nouveau-né, pneumopathie varicelleuse
3Prévention des récidives d’infections oculaires (3 récurrences de kératites épithéliales ou 2 récurrences de kérato-uvéite)
4prévention des infections et des maladies à CMV après greffe d’organe
5Infection, pneumonie, colite, rétinite, œsophagite, encéphalite ou infection digestive
Les HSV et le VZV ont une thymidine kinase (TK) virale qui est indispensable pour l’activation de certains antiviraux en phosphorylant les nucléosides synthétiques antiviraux. Le CMV et le HHV-6 possèdent une phosphotransférase assurant la même fonction que la TK précédemment citée. Ces deux enzymes ont bien évidemment un rôle viral physiologique.
Il existe 5 mécanismes d’action différents pour les différents antiviraux ayant une activité virostatique envers les herpesviridae.
Ce sont des analogues des bases azotées dont seules les formes tri-phosphorylées sont actives. La première phosphorylation est effectuée par un enzyme viral (Thymidine kinase pour les virus HSV et VZV ou par la phosphotransférase dépendante du gène viral UL 97 du CMV). Cette phosphorylation est de, de ce fait, réalisé uniquement au niveau des cellules infectées par le virus limitant le risque d’effets indésirables. Les deux autres phosphorylations sont effectuées par des enzymes cellulaires et sont donc moins spécifiques. La forme tri-phosphorylée va agir par inhibition compétitive de l’ADN polymérase virale au niveau du site actif en jouant le rôle de terminateur de chaine.
Le Cidofovir est un analogue nucléotidique de la cytidine dont la forme active est également la forme di-phosphorylée. En revanche, comme c’est un analogue nucléotidique, il n’a besoin que d'une phosphorylation (réalisées au niveau cellulaire) pour être actif. Le métabolisme du cidofovir n’est donc pas tributaire des infections virales et il n’est pas non plus facilité par celles-ci. Néanmoins, des données biochimiques confirment l’inhibition sélective de l’ADN polymérase des virus HSV1, HSV2 et CMV par le diphosphate de cidofovir. Le diphosphate de cidofovir inhibe ces polymérases virales à des concentrations qui sont 8 à 600 fois plus faibles que celles qui sont nécessaires pour inhiber les ADN polymérases cellulaires humaines.
Le foscarnet est un analogue du pyrophosphate avec une action directe sur l’ADN polymérase. Le Foscarnet bloque la réplication de l’ADN viral en agissant sur un site proche mais différent du site de fixation des nucléosides naturels. Il s’agit d’une inhibition non compétitive le rendant, ainsi, actif contre les virus HSV mutants déficients en TK.
Le letermovir inhibe le complexe terminase qui est formé de 3 sous-unités (UL51, UL56 et UL89) et qui est impliqué dans l’encapsidation de l’ADN viral. Le letermovir inhibe donc la réplication virale par un mécanisme différent des autres anti CMV. Par ailleurs, ce complexe ne présente pas d’homologue dans les cellules non infectées limitant ainsi les toxicités liées au traitement.
Le maribavir est un inhibiteur compétitif de la kinase UL97 impliquée dans différents endroits du cycle virale du CMV (réplication, maturation, encapsidation et désencapsulation).
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Molécules
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Indications
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Aciclovir
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Prévention des douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans, prévention des complications oculaires du zona ophtalmique chez le sujet immunocompétent.
Traitement de la primo-infection génitale à virus HSV et de ses récurrences ultérieures éventuelles.
Prévention des infections à HSV chez les sujets immunocompétents ayant au moins 6 à 8 récurrences par an.
Prévention des infections à HSV chez les immunodéprimés.
Pour les formes injectables : méningo-encéphalites herpétiques, herpès néonatal, infections à HSV ou VZV chez les immunodéprimés ou infections sévères à HSV ou VZV chez le sujet immunocompétent.
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Valaciclovir
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Prévention des douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans, prévention des complications oculaires du zona ophtalmique chez le sujet immunocompétent.
Traitement de la primo-infection génitale à virus HSV et de ses récurrences ultérieures éventuelles.
Prévention des infections à HSV chez les sujets immunocompétents ayant au moins 6 à 8 récurrences par an.
Prévention des récidives d’infections oculaires ou oro-labiales à HSV chez le sujet immunocompétent
Traitement des kératites et kérato-uvéites herpétiques, à l’exclusion des formes sévères chez les sujets immunocompétents.
Prévention des infections et des maladies à CMV après greffe d’organe.
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Ganciclovir
Valganciclovir
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Traitement des infections sévères à CMV (rétinites, pneumonies, colites et atteintes de l’appareil digestif, éventuellement encéphalites) mettant en jeu la vision ou la vie des patients ayant un déficit sévère de l’immunité cellulaire (SIDA, transplantations, greffes moelle osseuse, néoplasie ou chimiothérapie immunosuppressive). |
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Foscarnet
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Traitement de la rétinite et des atteintes digestives (colites, oesophagites) à CMV chez les patients infectés par le VIH au stade SIDA et dans le traitement d’attaque des infections muco-cutanées à HSV résistants ou insensibles à l’aciclovir chez des sujets immunodéprimés.
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Cidofovir
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Traitement de la rétinite à CMV chez les patients infectés par le VIH au stade SIDA mais ne présentant pas de signes d’insuffisance rénale.
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Famciclovir
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Prévention des douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans.
Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique chez le sujet adulte immunocompétent.
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| Maribavir |
Faible passage de la barrière hémato-encéphalique Faible diffusion occulaire |
La pharmacodynamie des effets utiles en cliniques reposent sur deux axes :
La pharmacodynamie des effets utiles en cliniques repose sur deux axes :
1) la prescription préventive (principalement vis-à-vis du CMV) chez les patients en post-greffe (organe ou moelle osseuse) ou chez les patients présentant un syndrome d’immunodéficience acquis ; un traitement préventif est également envisageable pour les douleurs associées au zona chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans et dans les cas de complications oculaire du zona ophtalmique chez le sujet adulte immunocompétent. Il faut alors administrer précocement, au plus tard dans les 72 premières heures suivant l’apparition des manifestations cutanées pour optimiser son efficacité.
2) la prescription curative afin de limiter l’intensité et/ou la durée des manifestations cliniques. C’est principalement le cas pour :
- Le zona pour la réduction des manifestations douloureuses post-zostériennes
- Les patients séropositifs au VIH ayant atteint le stade SIDA (rétinite à CMV +++, infections digestives à CMV). Concernant le foscarnet, il est fréquemment décrit une rémission totale ou partielle de la rétinite dans 80 à 90% des cas. Pour la rétinite à CMV chez des patients atteints de SIDA et traités par foscarnet, la survie est significativement augmentée après un traitement prolongé par foscarnet. En moyenne, cette survie passe de 2 mois (patients non traités) à 13 mois chez les patients traités.
- Pour l’aciclovir et le valaciclovir, dans la prévention des infections à HSV chez les sujets immunocompétents ayant au moins 6 à 8 récurrences par an, l’efficacité est de 44%, permettant ainsi d’interrompre le traitement après 6 à 12 mois.
- Le valaciclovir prévient ou retarde les maladies à CMV dans les 6 mois suivant la greffe dans 78% des cas chez les receveurs ayant une sérologie CMV négative mais dont les donneurs étaient séropositifs pour le CMV, et dans 82% des cas chez les receveurs séropositifs pour le CMV. L’infection à CMV est la plus fréquente des infections opportunistes au cours des transplantations d’organe et une cause de morbi-mortalité.
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Molécule
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Biodisponibilité
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Fixation aux protéines plasmatiques
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Métabolisme
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T1/2 (h)
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Elimination
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Aciclovir
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15-30%
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Faible (10 - 30%)
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Faible (ALDH)
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3
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Rénale
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Valaciclovir
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54%
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Faible (10 - 30%)
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Esterase
Faible (ALDH)
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3
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Rénale
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Ganciclovir
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100% (IV)
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Très faible (1 – 2%) |
Aucun
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3
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Rénale
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Valganciclovir
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60%
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Très faible (1 – 2%) |
Esterase
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3
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Rénale
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Foscarnet
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100% (IV)
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Faible (< 20%) |
Aucun
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4-61
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Rénale
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Cidofovir
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100 % (IV)
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Faible (< 10%)
|
Aucun
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5-62
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Rénale
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Famciclovir
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77% (penciclovir)
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Faible (< 20%) |
Aucun
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2,3
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Rénale
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| Maribavir | 40% | Forte (98%) |
CYP 3A4 UGTs |
4 | Rénale |
| Letermovir |
35% 85% avec la ciclosporine |
Forte (98%) |
Très faible UGTs |
12 |
Biliaire Rénale (faible) |
1Du fait d'un fort tropisme au niveau osseux, un relargage du foscarnet induit une demi-vie terminale de 87h
2La demi-vie du cidofovir biphosphate intracellulaire est de 17-65h permettant une administration hebdomadaire
Interactions médicamenteuses
Cidofovir : le cidofovir doit toujours être co-administré avec du probénicide en per os afin de réduire la sécrétion tubulaire du cidofovir. L’interaction du probénicide avec le métabolisme ou la sécrétion tubulaire de nombreux médicaments est connue (paracétamol, aciclovir, IEC, benzodiazépines, clofibrate, methotrexate, AINS). Les patients traités par la zidovudine devront temporairement suspendre son administration ou réduire la posologie de 50% les jours d’administration de cidofovir.
Ganciclovir/valganciclobir : prudence en cas d’association de probénécide, dapsone, pentamidine, flucytosine, antinéoplasiques, amphotéricine B, sulfaméthoxazole/triméthoprime.
Interaction médicamenteuse déconseillée : didanosine via une augmentation effets indésirables de la didanosine par augmentation importante de son taux circulant et diminution de l’efficacité du ganciclovir par diminution de son taux circulant.
Concernant la zidovudine, augmentation de la toxicité hématologique (addition d’effets de toxicité médullaire).
Des convulsions ont été rapportées chez des patients recevant de façon concomitante du ganciclovir et de l’imipénème-cilastatine.
Attention : concernant le valganciclovir il faut prendre en compte le métabolisme extrêment rapide du valganciclovir en ganciclovir. Il faut donc prendre en compte les interactions médicamenteuses du ganciclovir.
Letermovir : Nombreuses interaction médicamenteuses aussi bien en tant que victime qu’en tant que « perpetrator » :
En tant que victime :
- Le letermovir est substrat des protéines d’efflux (P-gp, BCRP) → Des inducteurs puissants de la P-gp peuvent conduire à une diminution des concentrations du letermovir (rifampicine, millepertuis, …).
- Le letermovir est un substrat des OATPB1/3 → De puissants inhibiteurs des OATPB1/3 peuvent entrainer une majoration des concentrations du letermovir. Ainsi, la ciclosporine augmente significativement la biodisponibilité de letermovir et a, pour conséquence, une diminution de la posologie du letermovir à 240 mg/j.
En tant que perpetrator :
- Le letermovir est un inducteur du CYP2C9 → Possibilité de diminution des concentrations de voriconazole (AUC x 0.56) mais aussi des autres substrats du CYP 2C9)
- Le letermovir un inducteur modéré du CYP3A4 → Possibilité d’augmentation des concentrations du tacrolimus (AUC x 2.42) mais aussi des autres substrats du 3A4.
- Le letermovir est un inducteur de la P-gp intestinale → Diminution biodisponibilité des médicaments substrats de la P-gp
- Le letermovir est un inhibiteur des OATPB1/3 → Augmentation des concentrations des médicaments substrats de l’OATPB1/3 (statines notamment). Cette inhibition devrait être encore plus importante en cas de coadministration avec la ciclosporine (puissant inhibiteur des OATPB1/3)
Mécanismes de résistance
Malgré leur efficacité, plusieurs mécanismes de résistance aux anti-herpétiques ont été décrits. Ainsi, des mutations des kinases virales (thymidine kinase pour le HSV et UL97 pour le CVM) vont diminuer la phosphorylation intracellulaire de l’aciclovir ou du ganciclovir et ainsi réduire leur efficacité clinique. Les mutations des kinases virales n’entrainent pas de résistance croisée avec le foscarnet et le cidofovir. En revanche, les mutations de l’ADN polymérase, plus rares, engendre généralement des résistances croisées entre l'aciclovir, le ganciclovir, le foscarnet et le cidofovir mais pas avec le maribavir ou le letermovir. L’émergence de mutations de résistance est, par ailleurs, plus fréquente chez l’immunodéprimé que chez l’immunocompétent.
Une résistance au foscarnet par mutation de l'ADN polymerase de CMV (UL54) peut être associée à une diminution de la sensibilité à l’aciclovir et au ganciclovir, probablement en raison de similitudes entre les caractéristiques des sites de liaison de ces antiviraux. Si aucune réponse clinique n’est observée après administration de foscarnet, la sensibilité au foscarnet devrait être testée car des mutants naturellement résistants peuvent exister ou émerger.
Enfin des mutations sur les sous unités du complexe terminase peuvent entrainer des résistances au letermovir alors que des mutations sur l'UL97 peuvent entrainer des résistances au maribavir.
Pour tous les composés, il faudra prendre en compte l’hypersensibilité aux composés.
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Molécules
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Précautions particulières d’utilisation
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| Foscarnet |
l’administration de médicaments néphrotoxiques potentialise la toxicité rénale du foscarnet (aminosides, amphotéricine B, pentamidine IV).
l’administration concomitante de médicaments hypocalcémiants et de pentamidine accentue le risque d’hypocalcémie sous foscarnet.
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| Cidofovir | l’insuffisance rénale (créatinémie > mol/L oum133 clairance de la créatinine < 55 mL/min ou protéinurie > 100 mg/dl) est une contre-indication à l’utilisation du cidofovir. Ne pas associer avec d’autres médicaments à potentiel néphrotoxique (il faut une fenêtre thérapeutique de 7 jours). |
| Ganciclovir |
Contre-indications absolues : taux de polynucléaires neutrophiles <= 500/mm3, Taux de plaquettes < 25 000/mm3, femmes en période d’activité génitale en l’absence de moyen efficace de contraception.
Contre-indications relatives : femme enceinte ou qui allaite, didanosine
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De part l’élimination rénale quasi exclusive de ces produits et en prenant en compte une néphrotoxicité directe ou indirecte (cristallurie), il est primordial qu’une bonne hydratation soit assurée.
Les fonctions rénales et hématopoïétiques devront être surveillées.
Foscarnet : Médicament à utiliser en perfusion sans dilution dans une veine centrale (par cathéter) ou après dilution si perfusion dans une veine périphérique. Il faut alors diluer de moitié juste avant la perfusion dans un soluté isotonique glucosé ou salé, afin d’obtenir une concentration finale de 12 mg/mL. La fréquence des complications rénales est fortement abaissée par l’hydratation concomitante impérative. D’une manière générale, les perfusions de foscarnet doivent être accompagnée d’une hydratation par 1000 mL de NaCl isotonique. Le foscarnet chélate les ions métalliques (Ca2+, Mg2+, Fe2+ et Zn2+). Il faut donc mettre en place une surveillance de la créatinémie et de la calcémie et supplémentation si nécessaire. Incompatibilités physico-chimiques avec les solutés glucosés >30%, le ringer lactate, les solutions contenant du calcium, l’amphotéricine B, l’aciclovir, le ganciclovir, la pentamidine, le cotrimoxazole, la vancomycine.
Cidofovir : avant chaque administration de cidofovir, il est nécessaire de contrôler la créatinémie et la protéinurie. La posologie, la vitesse de perfusion et la fréquence d’administration ne doivent pas être dépassées (perfusion IV à vitesse constante sur 1 heure après dilution dans 100 mL de sérum physiologique (et après hydratation préalable et administration de probénicide pour réduire le risque de néphrotoxicité)). Afin de minimiser les risques de néphrotoxicité, chaque perfusion de cidofovir doit s’accompagner d’une préhydratation par injection IV de sérum physiologique (1 à 2 L) et de l’administration de probénicide par voie orale. Il est recommandé une perfusion IV de 1 litre de sérum physiologique en 1 heure immédiatement avant la perfusion de cidofovir (et, chez les patients qui le tolèrent, 2° perfusion IV de 1 litre de serum physiologique en 1 à 3 heures débutant en même temps que la perfusion de cidofovir ou immédiatement après). Mettre en place une surveillance ophtalmologique régulière, notamment du tonus oculaire.
Aciclovir/Valaciclovir : incompatibilité physico-chimique avec la dobutamine, dopamine, méropénème, dérivés du sang et solutions protéiques. Attention à ne pas injecter trop rapidement ou en absence d’une hydratation suffisante : sinon risque de cristallurie et d’augmentation de la créatinine.
Ganciclovir/valganciclovir : L’administration doit être effectuée par voie IV strictement car le produit est très irritant en cas d’extravasation.
Incompatibilité majeure avec les parahydroxybenzoates, risque de précipitation. Il faut une utilisation prudente chez les patients ayant des antécédents psychiatriques ou en cas de cytopénie préexistante. Il est important de réaliser une numération formule sanguine (+ hémoglobine) tous les jours pendant le traitement d’attaque puis tous les 7 à 15 jours pendant le traitement d’entretien.
Aciclovir/valaciclovir : ce sont des traitements généralement bien tolérés avec néanmoins des cas rapportés de neurotoxicités et de néphrotoxicité. La néphrotoxicité proviendrait de la mauvaise solubilisation de l’aciclovir entrainant une cristallisation intra-tubulaire (notamment à haute dose ou en cas d'hydratation insuffisante). De rares hématotixocités ont également été rapportées.
Ganciclovir/valganciclovir : les principales toxicités graves retrouvées avec ces molécules est un hématotoxicité notamment sur les lignées myéloïdes avec des toxicités hématologiques relativement importantes dans les allogreffes (50% de myelotoxicités) par rapport aux greffes d’organe (10% de myélotoxicité). Cette myélotoxicité est dose dépendante et réversible à l'arrêt du traitement.
Foscarnet : On retrouve pour le foscarnet deux toxicités majeures : la néphrotoxicité (30%) et les troubles électrolytiques (hypocalcémie : 30% ; hypokaliémie : 16% ; hypomagnésemie : 15% ; hyperphosphorémie : 8%). Une toxicité hématologique est également fréquente.
Cidofovir : La néphrotoxicité est la principale toxicité du cidofovrir mais des cas de toxicités oculaires sont également largement décrits (diminution de l’acuité visuelle, baisse de la pression intraoculaire). La néphrotixicité est irréversible dans environ 50% des cas.
Maribavir : Molécule globalement très bien tolérée (notamment au niveau rénal et hématologique) mais des cas de dysgueusie sont relativement fréquents (46% des patients). La dysgueusie est résolutive pendant le traitement ou après l’arrêt du traitement.
Letermovir : Molécule très bien tolérée sans effets indésirables spécifiques
Le suivi thérapeutique de certaines anti-herpétiques est possible. Ainsi, il a été décrit des zones thérapeutiques aussi bien prophylaxie qu’en curatif (pour les infections graves) pour l’aciclovir et le ganciclovir. Il existe notamment une toxicités concentration dépendante pour ces deux molécules. De même, des études PK/PD commencent à être publiées pour le letermovir avec un seuil d'efficacité décrit pour la prophylaxie du CMV post allogreffe (concentration résiduelle > 2730 ng/mL associée à une diminution du risque d'infection à CMV). En revanche, le suivi thérapeutique pour les autres molécules (cidofovir, foscarnet, maribavir) n’est pas démocratisé.
Dans certains cas, en cas d’échecs thérapeutiques et de bonne exposition au traitement, il sera nécessaire de caractériser précisément la cible avec un genotypage de résistance.