Schémas d'études en Pharmaco-épidémiologie

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La pharmaco-épidémiologie repose sur les schémas d’étude utilisés en épidémiologie : études de cohorte, études cas-témoins et études transversales. D’autres schémas plus complexes, en particulier les schémas auto-contrôlés, font l’objet d’une brève description en fin de fiche.

Etudes de cohorte

Un ensemble de sujets indemnes de l’événement d’intérêt, traités ou non par un médicament, est suivi au cours du temps, pour étudier la survenue de cet événement (cf figure). Le groupe de référence est constitué des sujets non exposés, idéalement comparables en tous points, sauf l’exposition.
La mesure d’association est exprimée dans les études de cohorte sous la forme d’un risque relatif (RR) qui correspond au rapport de l’incidence de l’événement chez les exposés sur l’incidence de l’événement chez les non exposés.

Le suivi des patients permet de vérifier la séquence temporelle exposition/événement, et le calcul d’une incidence. Ce schéma est particulièrement adapté aux expositions rares ou pour étudier plusieurs événements. Parmi les limites, le suivi des patients aboutit à des études longues et coûteuses en cas d’étude de terrain et à la possibilité de perdus de vue. Ce schéma n’est pas adapté aux événements rares.

Etudes cas-témoin

On constitue deux groupes d’individus selon leur statut vis-à-vis de l’événement. Un cas est un sujet ayant présenté l’événement, le témoin est un sujet n’ayant pas présenté l’événement à la date index du cas (cf figure). Les témoins doivent être représentatifs de la population d’où sont issus les cas et avoir la même probabilité a priori d’avoir été exposés et de présenter l’événement d’intérêt.
Dans une étude cas-témoins, on calcule un odds ratio ou rapport de côtes, i.e., le rapport entre la côte d’exposition chez les cas (nombre de cas exposés / nombre de cas non exposés) et la côte d’exposition chez les témoins (nombre de témoins exposés / nombre de témoins non exposés).

Rapide et peu coûteux (pas de suivi des patients), ce schéma est adapté aux événements rares et permet d’étudier plusieurs expositions. Néanmoins, l’absence de suivi ne permet pas le calcul de l’incidence, un seul événement peut être étudié. Les études cas-témoins sont à risque de biais de sélection, notamment lorsque les témoins ne sont pas issus de la même population source que les cas. Le recueil rétrospectif de l’exposition peut aboutir à un biais de mémorisation.

Etudes transversales

Les études transversales (= études de prévalence) visent à mesurer la fréquence d’une caractéristique dans une population donnée à un instant donné. Elles permettent de mesurer la proportion d’utilisateurs d’un médicament, ou la proportion d’utilisateurs présentant un effet indésirable. Le niveau de preuve des études transversales est faible. Les études transversales peuvent être répétées, avec pour objectif de fournir des tendances quant à l’utilisation d’un médicament au cours du temps, en particulier lorsqu'un évènement tierce survient (cf figure).

Etudes auto-contrôlées

Afin de s'affranchir des biais en rapport avec la comparabilité de plusieurs groupes d’individus, on peut utiliser le patient comme son propre témoin. On parle de schéma auto-contrôlé. Ces schémas peuvent reprendre les principes des études de cohorte (self-controlled case-series) ou des études cas-témoins (case crossover, case time control). Il s'agit ici de comparer la fréquence de l’événement en fonction de la fenêtre d'exposition, jugée à risque élevé, faible, ou absent (cf figure). Ce schéma est particulièrement intéressant lorsque l’exposition concerne un nombre important d’individus (exemple de la vaccination), lorsqu'il est difficile d’identifier des sujets non exposés.

Ce type d'étude repose sur des hypothèses fortes : L'événement est aigu et totalement réversible, sa survenue n'influence pas sa récidive, ni l'exposition au médicament. Il faut vérifier attentivement la vraisemblance de chacune de ses hypothèses en fonction de la question posée.