Vaccins : les points essentiels

Résumé de la fiche

La vaccination consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique dérivée ou proche d’un agent infectieux déterminé, de manière à créer une réponse immunitaire capable de le protéger contre la survenue d’une maladie liée à cet agent infectieux. La pratique de la vaccination dans une collectivité ou une population permet le contrôle sinon l’élimination de certaines infections contagieuses : les vaccinations constituent un instrument essentiel en santé publique.

Les premiers vaccins étaient destinés à prévenir les infections virales : la variole, Jenner 1796, et la rage, Pasteur 1885. Depuis lors, divers autres vaccins antiviraux et antibactériens ont été introduits en thérapeutique alors que la vaccination antivariolique a été suspendue en raison de la disparition de la maladie.

Les vaccins peuvent être composés de la totalité d’une bactérie (ex : le BCG) ou d’un virus (ex : le ROR (rougeole/oreillons/rubéole) ou seulement d’une partie de ceux-ci (ex : le coqueluche acellulaire), ou simplement d’une protéine (ex : l’anatoxine tétanique, exotoxine élaborée par Clostridium tetanii). Des antigènes peuvent également être obtenus par génie génétique et ensuite purifiés (vaccins contre certains types de papillomavirus humains 16 et 19).

Le vaccin doit conserver un pouvoir antigénique suffisant pour susciter des réactions immunitaires : formation d’anticorps par activation des lymphocytes B et mise en alerte de lymphocytes T, mais il doit être dénué d’un pouvoir infectieux ou toxique. L’inactivation peut être obtenue soit en tuant la bactérie ou le virus, soit en atténuant son pouvoir infectieux. Il s’agit, dans ce dernier cas, d’un vaccin vivant comme le BCG, les vaccins contre la rubéole, la fièvre jaune etc.

Depuis le 1er janvier 2018, 11 vaccinations sont obligatoires et conditionnent l’entrée en collectivité pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018. Il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite (déjà obligatoires), la coqueluche, les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, l’hépatite B, les infections à pneumocoque, les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole. Tous étaient antérieurement recommandés.

Item(s) ECN

76: Vaccinations

Rappel physiopathologique

La défense de l’organisme contre le milieu extérieur comporte une immunité dite naturelle, c’est-à-dire existant en l’absence de tout contact avec un antigène, et une immunité dite acquise, c’est-à-dire apparaissant après contact de l’organisme avec des molécules étrangères qui sont des antigènes.

Les défenses immunitaires acquises sont activées par la présence d’un antigène, elles comportent divers types de cellules : macrophages, cellules de Langerhans de l’épiderme, cellules dendritiques cutanées, lymphocytes B à l’origine des anticorps ou immunoglobulines, lymphocytes T et diverses cytokines.

Le système immunitaire a deux caractéristiques essentielles :

  • La mémoire : un seul contact avec un antigène, comme dans le cas de certaines vaccinations, peut protéger l’organisme pendant toute la durée de sa vie.
  • L’importance des contacts intercellulaires et intermoléculaires nécessitant une complémentarité stéréochimique comme dans le cas des réactions antigène-anticorps

La vaccination joue sur la mémoire immunitaire ; elle permet la mise en place rapide de moyens de défense spécifiques (réponse mémoire), plus efficaces pour contrôler l'infection elle-même. L’efficacité d’un vaccin dépend de la réceptivité de l’hôte à l’immunogène, de la capacité du vaccin à stimuler les moyens de défense de l’organisme mais aussi de l’adaptation de la réponse immune ainsi produite à neutraliser l’agent infectieux.

Médicaments existants

Un vaccin doit répondre au cahier des charges suivant : Il doit être

  • Sûr, c'est-à-dire ne pas être pathogène ;
  • Protecteur à long terme;
  • Pratique(faibles coûts, stabilité, facilité d'administration).

On peut classer les vaccins selon leur nature, leur immunogénicité et leur sûreté (Figure 1).

Figure 1 : Représentation de la sûreté et de l’immunogénicité des vaccins en fonction de leur nature

Vaccins Figure 1

Ainsi par exemple, les premiers vaccins obtenus historiquement sont des vaccins vivants atténués et des vaccins inactivés. Les micro-organismes sont entiers et sont donc au plus proche de l'infection par les micro-organismes virulents ; ces vaccins sont en général très immunogènes mais assez peu sûrs. A l'inverse, des protéines recombinantes des micro-organismes, qui entrent dans la composition des nouveaux vaccins (vaccin contre les papillomavirus humains par exemple), sont peu immunogènes seules mais très sûres. On peut alors avoir recours aux adjuvants pour favoriser la mise en place efficace d'une réponse immunitaire efficace. (Figure 2)

Figure 2 : Représentation de l’immunogénicité des vaccins en fonction de leur nature et de la nécessité d’un adjuvant
Vaccins Figure 2

1. Les différents types de vaccins

1.1 Vaccins vivants atténués

L’agent virulent obtenu d’un sujet infecté est affaibli par passage sur un hôte non naturel ou milieu peu favorable de manière à ce que le produit se multiplie ensuite chez l’hôte naturel sans provoquer de maladie. Ainsi fut développé de BCG (bacille de Calmette et Guérin) dans les années 1920. A cette exception près les vaccins atténués sont faits avec des virus atténués. L’un des risques essentiels est la possibilité de réversion à des formes virulentes (polio oral). Il est difficile de maintenir un germe actif sans modification de son infectivité, tout en préservant son innocuité.

Ci-dessous les principaux exemples qui rentrent dans cette catégorie : les vaccins anti-: 

- Poliomyélite, vaccin oral
- Adénovirus, vaccin oral
- BCG (Bacille de Calmette et Guérin)
- Rubéole
- Oreillons
- Rougeole
- Fièvre jaune 
- Varicelle
- Variole

 1.2 Vaccins inactivés

Ce sont des vaccins complets où l’agent bactérien ou viral est inactivé par différents procédés chimiques et dans des conditions telles que son immunogénicité est préservée.

Ci-dessous les principaux exemples qui rentrent dans cette catégorie : les vaccins anti-: 

- grippe
- rage
- poliomyélite
- coqueluche,
- leptospirose
- encéphalite à tiques

 1.3 Les fragments de micro-organismes

Ce sont des fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes qui sont soit des particules virales, fractionnées, soit des toxines naturelles détoxifiées (anatoxines), soit des antigènes capsulaires (polysaccharides de pneumocoques ou de méningocoques) ou membranaires (protéines bactériennes ou virales).

Ci-dessous les principaux exemples qui rentrent dans cette catégorie : les vaccins anti-: 

- tétanos : anatoxine
- diphérie : anatoxine 
- coqueluche acellulaire
- haemophilus : polysaccharide adsorbé et conjugué
- méningocoque : polysaccharide seul ou conjugué
- pneumocoque : polysaccharide seul ou conjugué
- typhoïde : polysaccharide
- hépatite A
- grippe
- encéphalite japonaise.

 1.4 Les protéines recombinantes

Ce sont les vaccins issus de la recombinaison génétique comme les vaccins contre l’hépatite B ou contre les papillomavirus humains.

 2. Les adjuvants

Les adjuvants permettent d’augmenter l'immunogénicité des préparations vaccinales. Les adjuvants classiques sont des dérivés de l'adjuvant de Freund (émulsion d'huile dans l'eau) et de l'alun. Leur utilisation est avant tout empirique, mais on a montré aujourd'hui qu'ils permettent un relargage progressif de l'antigène, une meilleure prise en charge par les cellules présentatrices de l'antigène et une réponse immunitaire innée plus efficace. Certains adjuvants plus spécifiques sont aujourd'hui à l'étude : en utilisant des dérivés de ligands de PRR (pathogen recognition receptor), on cherche à stimuler le système immunitaire inné de façon sélective, et ainsi à orienter la réponse adaptative vers une réponse efficace.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Cf. Section Pharmacodynamie des effets utiles en clinique!: Figure 4 illustrant les séquences de l’immunisation => phagocytose, présentation d’antigènes au CPA ; puis par les CPA à différents sous type de lymphocytes et au moyen de stimulations de lignées dépendantes des cytokines (dont IFN gamma) etc…

Effets utiles en clinique

1) Protection efficace et durable contre des maladies graves dont un grand nombre ne bénéficie pas de traitements médicamenteux de type antibiotiques ou antiviraux (ex. poliomyélite, rougeole, rubéole, oreillons, … et bien sûr le tétanos !)

Cette protection par la vaccination est plus particulièrement utile à certaines périodes de la vie où certaines affections sont graves en particulier chez les nourrissons (Haemophilus, pneumocoques, méningocoques) ou, dans le cas de la grippe saisonnière, pour les personnes âgées et celles qui ont des pathologies cardio-respiratoires.

 

2) A cette protection – à visée individuelle – correspond aussi une préoccupation de santé publique qui vise à diminuer (voire éteindre) les affections contagieuses les plus fréquentes et les plus graves. Cet objectif de protection populationnelle est capital : Lorsque l’on se fait vacciner contre une maladie infectieuse, on évite de développer cette maladie et, par conséquent, de transmettre le microbe aux autres, et vice versa. Et, en se protégeant soi-même par la vaccination, on protège également toutes les personnes qui ne peuvent se faire vacciner, comme les personnes malades, les femmes enceintes ou les nourrissons. Et plus la maladie est contagieuse, comme la rougeole ou la grippe, plus la vaccination protège les autres personnes. C’est dans cette optique de prévention de certains cancers (col de l’utérus, cancers ORL) qu’on développe aussi la vaccination préalable à l’exposition aux virus à pouvoir oncogène (pour l’instant ne concerne que certains virus HPV).

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

L’immunisation nécessite l’intervention concertée des lymphocytes T et B :

  • Les lymphocytes T ne sont activés que par le peptide antigénique élaboré par une cellule présentatrice.
  • Les lymphocytes B reconnaissent directement les déterminants antigéniques de la molécule ou épitopes.

En matière de vaccins on peut juger de l’efficacité de la vaccination par différentes approches :

- Fréquence de l’infection (ou du cancer) dans une population donnée pendant les années qui suivent la vaccination.
- Gravité des cas d’infection
- Mesure de critères intermédiaires qui prouvent une immunisation contre l’agent infectieux tel que le titre des anticorps (immunité humorale) ou dans certains cas une intradermo-réaction (immunité cellulaire)

1. Analyse de la réponse immune

 1.1 Les anticorps

Les vaccins induisent la production par l’individu vacciné d’anticorps protecteurs. La neutralisation des effets pathogènes de l’agent infectieux se fait par différents mécanismes. Certains anticorps agissent sur les épitopes essentiels à l’expression du pouvoir pathogène.

Certains s’associent au complément pour agglutiner et lyser les bactéries ou vont armer des phagocytes ou des lymphocytes et les rendre capables de reconnaître et de lyser des cellules infectées par des agents à développement intracellulaire (virus).

Cette immunité humorale est transférable par le sérum. La mesure du titre de certains anticorps est le moyen le plus commode et le plus utilisé en pratique pour évaluer l’immunisation induite par les vaccins correspondants.

Les anticorps ne sont, en fait, qu’une expression finale de la réponse immunitaire : ils sont produits par les plasmocytes et lymphocytes B après une succession de réactions cellulaires et tissulaires provoquées par la stimulation antigénique.

 1.2 Evénements cellulaires

Les antigènes vaccinaux doivent franchir les barrières naturelles isolant l’organisme du milieu extérieur (peau, muqueuse…) et les facteurs de défense non spécifiques susceptibles de détruire les corps étrangers avant que le système immunitaire spécifique ne soit mis en jeu.

Les événements cellulaires font intervenir :

  • Les cellules présentatrices d’antigène : macrophages, cellules dendritiques, faisant intervenir soit le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH2 : protéines antigéniques, bactérie à développement extracellulaire) ou, au contraire, les complexes majeurs d’histocompatibilité de classe I pour les virus ou bactéries qui infectent les cellules phagiques (CMH1).
  • Les lymphocytes T auxiliaires CD4 sont activés précocement soit par des peptides antigéniques associés à des molécules HLA de classe II, soit par l’interleukine 1 produite par les macrophages sensibilisés. Il s’ensuit une production autocrine d’interleukines, notamment d’interleukine 2 et d’interféron gamma qui jouent un rôle important dans le développement de la réponse immune.
  • Les lymphocytes T cytotoxiques CD8 reconnaissent les fragments protéiques d’origine virale présentés par les molécules de classe I du CMH. Les lymphocytes T sont porteurs d’un récepteur pour l’antigène ; ils sont susceptibles de détruire in vitro comme in vivo des cellules infectées par des virus ou des bactéries à développement intracellulaire. Les lymphocytes CD4 sécrétants de l’interleukine 2 et de l’interféron gamma stimulent la réponse aux antigènes viraux et le potentiel cytolytique de ces lymphocytes CD8.
  • Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface qui sont capables de distinguer la conformation spatiale des antigènes. Le complexe antigène-immunoglobuline est internalisé par endocytose. Puis ces lymphocytes vont exprimer à leur surface un peptide associé au récepteur de classe II du CMH. La présence de ces complexes est reconnue par certains lymphocytes T auxiliaires qui contribuent (par l’intermédiaire des lymphokines) à la différenciation de ces lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des anticorps. Des cellules B à mémoire sont également produites : elles expriment des récepteurs IgG et IgA très spécifiques et spécialisés permettant une réponse secondaire plus adaptée et plus rapide.

La réponse immunitaire implique donc dans tous les cas une coopération cellulaire. Elle est très dépendante du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) et, par conséquent, des caractéristiques génétiques de l’individu : ceci expliquerait la variabilité des réponses obtenues après inoculation d’un même vaccin chez différents sujets.

En résumé, la vaccination induit deux éléments qui contribuent à la défense :
- les anticorps qui neutralisent les toxines ou agents pathogènes ou favorisent la phagocytose,
- les cellules T cytotoxiques qui vont détruire les cellules infectées.

Si généralement le titre des anticorps caractérise la qualité de la réaction immunitaire, pour certains agents comme le BCG il n’y a pas de réaction humorale mesurable ; en revanche on peut alors mesurer les effets de l’immunité cellulaire de manière qualitative ou semi quantitative en mesurant l’inflammation et l’induration sous cutanée après injection intradermique d’une solution de tuberculine.

 1.3 Phénomène de rappel

Lors de la première exposition à un antigène vaccinal, la réponse immune est lente, peu spécifique, s’exprimant initialement par des IgM (i.e. la première vaccination mime une primo-infection). Lors de nouveaux contacts d’antigène, le délai de réponse se raccourcit et les anticorps atteignent des titres beaucoup plus élevés : il s’agit alors essentiellement d’IgG dont la spécificité es plus grande. La réaction cellulaire est accélérée et intensifiée (Figure 3). Le délai peut être suffisamment raccourci pour empêcher l’apparition de manifestations cliniques de l’infection permettant d’assurer la protection du sujet.

 Figure 3 : Vaccination et réponse mémoire (Source : Banque de Schémas-ENS Lyon)

Vaccinations Figure 3

 Ce phénomène repose sur les cellules mémoire, cellules T qui atteignent leur niveau le plus élevé deux à six semaines après l’inoculation ; les cellules productrices d’anticorps augmentent lentement jusqu’à la 6ème semaine puis décroissent lentement. Les cellules B à mémoire atteignent leur maximum au bout de dix à quinze semaines, avant de décroître lentement. Ces cellules à mémoire contribuent à la production rapide d’anticorps lors de stimulations antigéniques ultérieures (rappel) (Figure 4).

La réactivité de l’hôte à un vaccin dépend donc de ses antécédents de stimulation antigénique homologue antérieure et de l’intégrité de son système immunitaire.

Figure 4 : Mémoire immunitaire : réponse primaire et secondaire et intervention concertée des lymphocytes T et B (Source : Banque de Schémas-Académie de Dijon)

Vaccinations Figure 4

 2. Caractéristiques de l’immunogène

La réactivité de l’hôte dépend aussi des propriétés immunogéniques du vaccin.

Les vaccins inertes protéiques mettent en jeu la mémoire immunologique thymo-dépendante faisant intervenir les cellules T à mémoire : une nouvelle injection déclenche l’ascension des IgG protectrices.

Les antigènes polysaccharidiques induisent une réponse thymo-indépendante (ne faisant intervenir que les cellules B), moins complète et moins durable, avec un effet de rappel limité. L’efficacité de ces vaccins est très amoindrie voire nulle chez les enfants de moins de 2 ans.

Les vaccins complets induisent des réactions immunitaires de grande diversité dont certaines peuvent être indésirables.

Les vaccins sous-unités, issus de la meilleure connaissance de la structure des agents infectieux et de leurs facteurs de virulence, ont une activité stimulatrice plus précise mais souvent moins intense.

Il est souvent nécessaire de recourir à des adjuvants. Un adjuvant a deux fonctions : 
- garder l’antigène à proximité du site d’injection,

- activer des cellules présentant l’antigène de manière à favoriser la reconnaissance immune et la production d’interleukines.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

La réponse immunitaire dépend de la composition du vaccin (voir caractéristiques de l’immunogène), de sa voie d’introduction, de sa dose, du nombre d’administrations et de la présence ou non d’adjuvant.

Voie d’introduction

L’administration de l’antigène par la voie sous-cutanée ou intradermique, voies habituelles des vaccins, entraîne une forte réponse immunitaire alors que l’administration par voie intraveineuse, surtout à fortes doses, n’est pas très immunogène, et peut même induire un état de tolérance.

A noter que depuis une vingtaine d’année on tend à indiquer la voie intramusculaire pour l’administration des vaccins bien que la voie sous-cutanée ou intradermique entraine la meilleure réponse immunitaire. La raison historique en est l’absence de constitution de nodules sous cutanés comme ce fut le cas pour des vaccins tétravalents à la fin des années 1970. Ces nodules n’étaient pas douloureux et disparaissaient au bout de quelques semaines ! La persistance de certains adjuvants tel l’aluminium semble aussi différente selon que la voie d’injection a été IM ou sous cutanée…


Certains vaccins, en particulier le vaccin poliomyélitique vivant mais atténué, s’administrent par voie orale. Il n’est plus indiqué en primo vaccination vu les risques de réactivation.

D’autres vaccins utilisés dans la prévention des infections des voies aériennes peuvent s’administrer par voie perlinguale ou par voie locale, nasale et bronchique.

Dose d’antigène

D’une manière générale, de très fortes doses d’un antigène ou son administration répétée à très faible dose inhibent la réponse immunitaire (phénomène de tolérance).

L’optimisation de dose est faite au cours des phases I et II mais sans que la mesure des antigènes circulants n’ait de valeur décisionnelle. C’est donc sur des notions de tolérance et de % de séroconversion que l’on choisit la dose usuelle.

 Répétition de l’administration

Les vaccins s’administrent habituellement en trois fois séparées par un intervalle d’environ un mois.
La première administration dite sensibilisante entraîne une réponse primaire de faible intensité et transitoire. La deuxième et la troisième administration entraînent une réponse dite secondaire beaucoup plus intense et durable que la première. Les administrations postérieures à l’administration sensibilisante font intervenir la mémoire immunitaire, probablement liée à la longue durée de vie de certains lymphocytes T et B.

 Influence d’injections successives d’un antigène

Pour un grand nombre de vaccins où l’immunité ne paraît pas assez durable on fait des rappels le plus souvent 18 mois après la primo vaccination puis tous les 5 ans à l’âge adulte. Pour certains vaccins une seule série d’injection suffit. C’est le cas pour la rubéole ou les oreillons ; en revanche pour la rougeole un rappel à l’âge adulte s’avère nécessaire.

Certains vaccins ne demandent qu’une seule administration, le rappel se faisant par exemple un an plus tard dans le cas de grippe, ou dix ans plus tard dans le cas de fièvre jaune. Un rappel un an, et éventuellement plusieurs années, plus tard réactive la réponse immunitaire. Comme la demi-vie des anticorps, en particulier celle des IgG qui est la plus longue, est seulement de 21 jours, il faut admettre que les lymphocytes B stimulés par le vaccin continuent à synthétiser des anticorps longtemps après la vaccination. Cette persistance s’explique par la longue durée de vie, de l’ordre de plusieurs années, de certains lymphocytes. Par ailleurs des infections inaperçues lors de diverses épidémies peuvent réactiver le système immunitaire. Le taux de séroconversion mesuré à l’aide d’un test déterminé désigne le pourcentage de sujets initialement séronégatifs qui deviennent séropositifs après vaccination.

 Présence d’adjuvants

La présence d’alumine, hydroxyde ou phosphate d’aluminium sur lesquels est adsorbé le vaccin renforce la réponse immunitaire; ces produits sont appelés adjuvants. Leur propre tolérance doit être étudiée et fait parfois l’objet de controverses (myofasciite à macrophage).

Source de la variabilité de la réponse

C’est un problème de la vaccination. Chaque personne a une carte d’identité immunitaire unique et à partir de cette diversité les réactions immunitaires post-vaccinales peuvent être très variables.

De même selon l’âge les vaccins sont plus ou moins bien supportés (les réactions inflammatoires sont globalement mieux tolérées chez les nourrissons en revanche les réactions fébriles peuvent être plus violentes à cet âge).

Situations à risque ou déconseillées

Les contre-indications réelles des vaccinations sont extrêmement limitées ; elles sont explicitées dans l’AMM de chacun des vaccins.

On retiendra malgré tout que les vaccins vivants sont, d’une façon générale, contre-indiqués en cas d’immunodépression et, le plus souvent, contre-indiqués chez la femme enceinte.

En deuxième lieu, il conviendra de préciser le statut allergique du patient (allergie notamment à certains antibiotiques : Néomycine, streptomycine, kanamycine... car certains vaccins en contiennent des traces).

En cas de réaction vaccinale exagérée (telle les encéphalites) on peut être amener à prescrire des corticoïdes. Dans ce cas, leur effet immunosuppresseur supprime les effets de la vaccination.

Précautions d’emploi

La vaccination est une thérapeutique préventive et donc les risques induits doivent être aussi bas que possible.

Cette évaluation de la balance bénéfice – risque est évidemment modifié en cas de brutale épidémie d’une affection nouvelle et dont les prémices paraissent redoutables. On se rappellera de la pandémie H1N1 en 2009 -2010. Sur des données épidémiologiques fragmentaires venues des premières infections dans l’hémisphère sud l’OMS recommanda une vaccination de masse le plus tôt possible. l’Europe et l’Amérique du nord firent fabriquer en urgence des dizaines de millions de doses de vaccins. On supposa même qu’il fallait 2 injections pour obtenir une immunité satisfaisante. En France les commandes furent massives mais la vaccination fut très minoritaire du fait d’une méfiance voire d’une défiance générales vis-à-vis des vaccins et d’une faible adhésion de certains professionnels de santé au programme de vaccination… Avec le recul on a pu constater que quelques centaines de personnes sans facteur de risque préalable – et le plus souvent très jeunes - étaient décédées du fait de l’infection (alors que chaque année quelques milliers de patients âgés ou de santé précaire décèdent de la grippe saisonnière) et on découvrit a posteriori quelques cas de syndrome de narcolepsie (pathologie grave du système veille/sommeil) imputables au vaccin sans qu’aucun mécanisme ou facteur de risque puisse être précisé. Cet épisode résume les grands points continuellement discutés à propos de la vaccination car ce type de médicament est éminemment ‘politique’ !

- intérêt collectif versus risque individuel

- coût et efficacité d’une campagne en particulier en cas d’urgence face à un agent infectieux nouveau.

- difficulté à faire passer des informations et décisions d’action préventive qui sont anxiogènes dans les pays démocratiques où l’accès à de nombreuses informations contestataires et non contrôlées peut induire très vite des forces opposantes à des mesures de santé publique urgentes.

Plus récemment en France on a assisté à de nombreux débats sur l’intérêt et les éventuels risques potentiels à faire passer la vaccination des jeunes enfants de 3 à 11 vaccins (devenus obligatoires en 2018) avant l’entrée en collectivité.

Effets indésirables

Ils sont à la fois nombreux dans leur énumération selon la classification par classe – organe et rares voire très rares (moins de 1/10.000 sujets exposés) pour les effets indésirables graves (EIG). C’est évidemment ceux-ci qui retiennent l’attention et qui amènent des conflits durables entre les autorités de santé et des associations des patients qui ont été victimes de tels EIG. Il reste problématique que les autorités sanitaires puissent exiger des preuves de l’origine vaccinale de ces EIG alors qu’en pharmacovigilance on reste généralement à établir des relations comme vraisemblables ou très vraisemblables. Ces relations sont d’autant plus délicates à établir que les réactions immunitaires de chacun sont très variables et donc qu’on entre immédiatement dans une effet de type ; ‘B’ ou ‘bizarre‘ ou idiosyncrasique selon la classification de Rawlins et Thompson et non dans un effet de type ‘A’ classique car dose/exposition dépendant.

Parmi les effets indésirables graves certains sont communs entre la maladie et la vaccination. Ainsi le syndrome de Guillain – Barré peut être observé après vaccination contre la grippe saisonnière mais en revanche sa fréquence estimée est environ 10 fois plus faible qu’après la grippe maladie.

Dans d’autres cas des EIG ont été observée après vaccination alors qu’ils n’existent pas au décours de la maladie naturelle. Cela est le cas pour des épisodes d’inflammation chronique du système nerveux central (IC-SNC) après vaccination contre le virus de l’hépatite B (VHB). Si ces cas sont très rares et parfois mal documentés ils ont néanmoins les apparences d’épisodes de sclérose en plaques (SEP). En l’absence de revaccination les phases de démyélinisation sembleraient pouvoir s’amender mais dans certains cas des séquelles très lourdes persistent après les épisodes d’IC-SNC.

Parfois des drames brutaux surviennent sans aucune explication et remettent en cause l’intérêt de la vaccination a fortiori si c’est pour une protection à long terme. Ainsi dans les premières années de le vaccination anti-HPV deux jeunes femmes furent retrouvées mortes quelques jours après la vaccination. Des analyses très complètes ne retrouvèrent aucune cause et l’on mit la vaccination sous surveillance sachant que chez les sujets adultes et sains un décès totalement inexpliqué peut survenir avec une incidence de 1/1.000.000 de sujets. C’est là toute la difficulté de détecter et alerter sur des signaux graves et très rares…

Plus globalement, on peut être rassurant sur les vaccinations usuelles pratiquées en occident car elles sont globalement très sûres. Bien évidemment différents signes bénins sont fréquents (ex. Rhino-conjonctivite après vaccination anti-morbilleuse, fièvre et troubles de l’appétit après les premières vaccinations plurivalentes du nourrisson, douleur voire inflammation au point d’injection, etc…). Les RCP et notices d’information des patients explicitent bien ces EI. Il est donc important de les relire et de les expliquer avant de vacciner.

Surveillance des effets

La surveillance des EI doit être adaptée à la gravité des signes cliniques ; ainsi en cas de réaction encéphalique, il est urgent d’hospitaliser en neurologie voire en réanimation. Les complications cardio-pulmonaires peuvent aussi être très préoccupantes en particulier chez le sujet fragilisé ou le très jeune nourrisson ce qui doit amener là aussi à hospitaliser sans délai.

Quant à la surveillance des effets bénéfiques elle est assez complexe. Elle va reposer sur une double analyse :

- épidémiologique où l’on pourra compiler les cas et donc la baisse d’incidence ou la non récidive d’une maladie fréquente (ex. grippe saisonnière). Ces données sont moins tangibles quand il s’agit d’affections plus rares ou de gravité variable et plus encore s’il y a une couverture vaccinale partielle et/ou des expositions au risque restreintes à des populations dites à risques mais peu surveillées (ex. les hépatites B)

- l’autre plus personnalisée, consiste a à ré administrer systématiquement un vaccin très utile et bien toléré ; par exemple la vaccination antitétanique doit être consolidée tous les 10 ans.

Dans certains cas on sera amené à reprendre la vaccination ou faire un rappel selon les résultats d’une sérologie. Chaque vaccin a son profil de durabilité et donc les campagnes de promotion des préventions vaccinales doivent s’adapter à ces particularités … et aux priorités de santé publique quand une maladie réapparait sous forme de cas plus fréquents ou plus graves (ex. récent de cas de rougeole dramatiques chez des adultes jeunes…).

CONCLUSION

La vaccination a pour objectif essentiel d’induire une immunité de population. Ainsi les individus sont-ils protégés directement (immunité active) et indirectement, l’état immunitaire de la population créant un obstacle à la circulation des agents infectieux.

Dans nombre de maladies en particulier virales c’est le moyen le plus sûr et le plus efficace d’échapper à la maladie alors que celle-ci peut donner des formes très graves (rougeole, poliomyélite, hépatite B,) voire rapidement mortelles (tétanos, diphtérie, méningites à méningocoques, broncho-pneumopathies à pneumocoques, Haemophilus, et autres).

Il reste à discuter parfois et avec prudence, le nombre des valences, l’âge optimal de la vaccination, sa voie et ses adjuvants. Ainsi les rappels ou la revaccination contre la rougeole est nécessaire mais la triple valence qui lui est actuellement substituée est inutile et coûteuse (voire peut être dangereuse) pour ces rappels post-pédiatriques.

Enfin pour ceux qui gardent des doutes voire une opposition à toute vaccination rappelons-nous les millions de vies économisées durant le dernier siècle où les grandes maladies contagieuses sévissaient encore (variole aujourd’hui disparue dans le monde, et poliomyélite aujourd’hui disparue en France) et pour ce qui est des maladies plus récentes combien de patients aimeraient bénéficier d’un vaccin anti-VIH ou anti-VHC voire anti-Ebola quand des virus émergents se révèlent ou réapparaissent.

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  • Dernière modification: : Lamiae Grimaldi et Antoine Coquerel
  • 13 juillet 2018

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