*Traitements de l'anémie: les points essentiels

Résumé de la fiche

L'anémie est définie par un taux d'hémoglobine inférieur à 13g/dl et 12g/dl respectivement chez les hommes et les femmes.

L'anémie peut être la conséquence de pertes sanguines chroniques (digestives hautes ou basses ou gynécologiques), de destruction périphérique excessive (hémolyse) ou par insuffisance de production médullaire (carences en fer, folates ou B12)

Nous ne traiterons ici que les anémies les plus fréquentes par carence en fer, folates ou vitamine B12 de même que le traitement par erythropoïétine (principal facteur de croissance érythroblastique) dans le cadre de l'insuffisance rénale chronique ou des cancers.

Bien sur, le traitement étiologique représente toujours la première étape (exemple traitement d'un ulcère gastroduodénal responsable d'un saignement chronique et d'une carence en fer).

Item(s) ECN

209: Anémie chez l’adulte et l’enfant
215: Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant
326: Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Rappel physiopathologique

Le fer est un des composants principaux de l'hème, présente dans différentes protéines comme l'hémoglobine. Une carence en fer conduit à une anémie arégénérative microcytaire. La carence en fer peut être la conséquence d'un saignement chronique, digestif ou gynecologique ou d'une augmentation de la consommation comme pendant la grossesse ou enfin d'apports alimentaires insuffisants.

La vitamine B9 (ou foldine) est indispensable à la synthèse de l'ADN. On la trouve dans les légumes ou certaines céréales. Les conséquences d'une carence s'observent d'abord dans les cellules à doublement le plus rapide comme les cellules médullaires notament les globules rouges. La carence entraine une anémie arégénérative macrocytaire. En cas de grossesse la vitamine B9 est maintenant administrée préventivement chez toutes les femmes afin de prévenir des malformations foetales comme les anomalies de fermeture du tube neural.

La vitamine B12 est contenue dans les viandes, laitages et les oeufs. Elle participe à la synthèse de l'ADN et donc de la multiplication cellulaire. Comme pour la vitamine B9, sa carence occasionne une anémie arégénérative macrocytaire. La carence en vitamine B12 est davantage la conséquence d'une malabsorption (chirurgie bariatrique ou maladie de Biermer) que d'une carence d'apport (au moins dans les pays Occidentaux).

 

L'érythropoïétine (plus connue dans la presse sous le diminutif d'EPO) est le facteur de croissance erythroblastique; elle est synthétisée par le rein. En cas insuffisance rénale chonique sévère,  les taux circulants d'érythropoïétine s'abaissent, entrainant une anémie chronique, en l'absence de toute carence en fer ou vitamine.

 

Médicaments existants

  • La foldine ou vitamine B9, encore appelée communément "folates" est principalement donnée par voie orale. La carence nécessite au moins 2 mois de traitement oral journalier
  • la vitamine B12, donnée par voie orale ou parentérale en cas de malabsorption
  • le fer, donné par voie orale sous forme de sels, pouvant également être administré par voie intraveineuse en cas de malabsorption. La carence pour être reconstituée demande 3 à 6 mois de traitement journalier oral.
  • l'érythropoïtine et ses analogues qui sont exclusivement donnés par voie injectable, sous cutannée ou intraveineuse

Mécanismes d’action des différentes molécules

L'apport de fer, vitamine B9 ou B12 permettent, en cas de carence de l'une d'entre elles, de reconstituer les réserves de l'organisme et de permettre à la moelle de synthétiser des réticulocytes (l'anémie devient alors régénérative) jusqu'à normaliser le nombre de globules rouges circulants et le taux d'hémoglobinémie. Par ailleurs, une fois les réserves reconstituées le volume des globules rouges se normalise (disparition de la microcytose pour les carences en fer ou de la macrocytose pour les carences en viltamine B9 ou B12).

L'érythropoïétine et ses analogues stimulent la synthèse de réticulocytes médullaires en cas de synthèse insuffisante d'érythropoïétine (insuffisance rénale chronique sévère ou hémodialysée) ou destruction médullaire excessive (cancers avec chimiothérapie).

Effets utiles en clinique

Normalisation de la masse globulaire circulante qui contribue à une meilleure oxygénation des tissus (effet notable chez les patients atteints d'ischémie myocardique notament) et parfois d'augmenter la pression artérielle (pouvant être abaissée en cas d'anémie importante ou chez le sujet agé.

normalisation de la fréquence cardiaque (accélérée en cas d'anémie pour compenser la baisse d'oxygénation tissulaire périphérique).

Recoloration progressive des téguments (correction de la paleur liée à l'anémie)

correction de l'asthénie liée à l'anémie

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

pour le fer, vitamines B9 et B12 de même que l'érythropoïétine 

  • augmentation des réticulocytes
  • normalisation du volume globulaire (VGM)
  • augmentation du nombre de globules rouge
  • augmentation du taux d'hémoglobine circulante

Pour le fer :

  • coloration des selles en noir (prévenir le patient).
  • normalisation de la ferritinémie (reflet des réserves en fer)
  • normalisation du pourcentage de saturation de la transferrine

Pour la vitamine B9 et B12:

  • normalisation des concentrations circulantes des vitamines

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Le fer est mal absorbé par voie intestinale, il peut parfois être nécessaire de réaliser des perfusions intraveineuses

la plupart des carences en vitamine B12 sont par défaut d'absorption intestinale : chirurgie bariatrique ou auto anticorps anti facteur intrinsèque (cofacteur d'absorption intestinale du fer) dans la maladie de Biermer. Il convient donc d'administrer la vitamine B12 par voie intramusculaire chaque mois et ce tout au long de la vie.

L'érythropoïétine et ses analogues s'utilisent exclusivement par voie injectable, sous cutannée ou intra veineuse (en cas d'hémodialyse). La voie SC est préférée car assure un effet plus étalé dans le temps. Chez les patients hémodialysés, selon la T1/2 de l'érythopoïétine la fréquence d'injection peut varier d'une injection 3 fois par semaine à une fois par mois.
Chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique non dialysée ou les patients atteints de cancer sous chimiothérapie la fréquence des injections est individualisée pouvant aller de 3 injections/semaine à une injection par mois (pour les analogues de l'érythropoïétine). La fréquence des injections est individualisée et basée sur la cible thérapeutique à viser: hémoglobinémie entre 11 et 12g/dl.

l'érythropoïétine recombinante (epoetin alpha) administrée en sc a une T1/2 de 24h

la darboïetine alpha administrée en sc (différant de 4 acides aminés de l'érythropoïétine naturelle), lui confère une T1/2 allongée de 74h

l'époetin beta pégylée administrée en sc (forme retard) a une T1/2:140 heures

Source de la variabilité de la réponse

Pour le Fer:

  • -Malabsortion intestinale du fer pouvant nécessiter un apport intraveineux.
  • -Intolérance digestive au fer entrainant une mauvaise observance
  • -Les antiacides (gel d'alumine, magnésium, calcium) empêchent l'absortion du fer
  • -Le fer peut empêcher l'absortion de médicaments comme les pennicillines ou les cyclines ou des hormones thyroïdiennes.

Pour la vitamine B9:

  • certains médicaments ont une action anti folates et sont responsables d'anémies macrocytaires comme le trimétoprime (contenu dans le Bactrim®) ou le méthotrexate. Chez les alcooliques une carence en folates et une macrocytose est fréquemment observée par interférence de l'alcool avec le cycle entérohépatique des folates.

Pour l'érythropoïétine et ses analogues:

  • nécessite de supplémenter systématiquement préventivement en fer car entraînent une forte consommation des réserves en fer de l'organisme et risque de résistance si carence en fer.
  • syndrome inflammatoire pouvant occasionner une résistance à l'action de l'EPO
  • exceptionnelles immunisations entrainant de graves érythroblastopénies

Situations à risque ou déconseillées

Pas d'utilisation d'érythropoïétine avant d'avoir corrigé les carences en fer (et vitamine B9 et B12 le cas échéant)

Si érythropoïétine envisagée et syndrome inflammatoire: corriger une éventuelle infection chronique, le syndrome inflammatoire entraine une résistance à l'érythropoïétine.

pas d'admiistration de fer parentérale si mauvaise tolérance clinique lors d'une administration antérieure.

Précautions d’emploi

Pour le fer parentéral :

  • attention en cas d'administration par voie intramusculaire, risque de dépots sous cutannés réalisant de véritables "tatouages" indélébiles.
  • Si nécéssité de perfusion intraveineuse de fer, celle ci doit être réalisée en hospitalisation de jour en raison du risque d'intolérance, de choc anaphylactique et de bronchospasme.

Effets indésirables

Pour le fer:

  • coloration des selles en noir (prévenir les patients)
  • troubles digestifs fréquents (nausées, diarrhée, constipation crampes intestinales) pouvant mener le patient à interrompre le traitement
  • en perfusion intraveineuse risque d'intolérance choc anaphylactique, bronchospasme

Erythropoïétines et analogues:

  • élévation de la pression artérielle 
  • risque augmenté d'AVC si hémoglobinémie dépassant 12g/dl

 

Surveillance des effets

Erythropoïétines et analogues:

  • hémoglobinémie : chaque mois pour une cible entre 11 et 12g/dl
  • Pression artérielle: attention par une surcorrection de la masse sanguine peut donner des HTA et augmente le risque d'AVC.

Fer:

  • troubles digestifs, couleur des selles
  • hémoglobinémie, réticulocytes et VGM
  • ferritinémie et pourcentage de saturation de la transferrine
  • constantes vitales régulièrement vérifiées pendant la perfusion intraveineuse

 

Vitamine B9 et B12:

  • hémoglobinémie, réticulocytes et VGM
  • concentration plasmatique des vitamines

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  • Dernière modification: : Becquemont Laurent
  • 31 mai 2017

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