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Sulfamides hypoglycémiants

Résumé de la fiche

Les sulfamides hypoglycémiants (également appelés sulfonylurées) représentent une des principales classes d'anti-diabétiques oraux. De nombreuses molécules sont actuellement disponibles, les principales étant le gliclazide, le glimepiride, le glipizide, et le glibenclamide. Elles agissent toutes en stimulant la sécrétion d’insuline par les cellules ß-pancréatiques (sécrétagogue). Les sulfamides hypoglycémiants sont indiqués dans le diabète de type 2 en deuxième intention après échec des biguanides, sous forme de bithérapie (metformine+sulfamide hypoglycémiant) ou en monothérapie en cas de contre indication/intolérance à la metformine.

Leur efficacité a été démontrée tant sur l’amélioration de la glycémie, que sur la baisse d’HbA1c (baisse d’environ 1% de l’Hb1Ac). Le niveau de preuve est solide pour la baisse des complications microvasculaires (en particulier rénales), insuffisant pour la baisse des complications macrovasculaires et de la mortalité.

Ils s'administrent par voie orale, à raison d'une à 3 prises journalières selon les molécules. Tous les sulfamides hypoglycémiants sont métabolisés par le foie et peuvent être utilisés en cas d’insuffisance rénale (jusqu’à un débit de filtration glomérulaire de 30 ml/min). Leur principal effet indésirable est l’hypoglycémie, en particulier chez les personnes âgées ou dans les situations de jeûne, d’exercice physique important, d’interaction médicamenteuse ou d’association à un autre hypoglycémiant.

Le mécanisme d’action des sulfamides hypoglycémiants (augmentation de l’insulinosecrétion) est tout à fait complémentaire de celui des biguanides qui améliorent la sensibilité à l’insuline. Enfin, les sulfamides hypoglycémiants n’ont leur place que dans les situations où une insulinosécrétion résiduelle est présente (aucun intérêt pour le diabète de type 2 insulinorequerant ou le diabète de type 1 qui nécessitent donc une insulinothérapie).

Item(s) ECN

245 : Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.

Médicaments existants

De nombreuses molécules composent cette classe pharmacologique, les principales étant le gliclazide, le glimepiride, le glipizide, et le glibenclamide.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les sulfamides hypoglycémiants agissent en bloquant le canal potassique sensible à l’ATP des cellules ß-pancréatiques. Les canaux potassiques de la cellule ß-pancréatique sont composées de 4 canaux potassiques Kir6.2 (membre 11 de la sous-famille J des canaux potassiques à rectification interne) et 4 sous-unités régulatrices appelées SUR1 (récepteur des sulfamides) qui appartiennent à la sous-famille C des transporteurs ABC. En bloquant les canaux potassiques de la cellule ß-pancréatique, les sulfamides hypoglycémiants déclenchent une dépolarisation membranaire responsable de l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendants avec entrée du calcium et par conséquent une libération d’insuline.

 

Effets utiles en clinique

Diminution de la glycémie et de l'HbA1c (baisse de 0,5 à 2%).

Diminution des complications microvasculaires (notament glomérulaires).

Leur effet sur les complications macrovasculaires de même que sur la mortalité des patients diabétiques de type 2 reste à établir.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Métabolisation hépatique par le biais des cytochromes P450 (risque d'interaction avec des inhibiteurs puissants des CYP3A4 et CYP2C9)

Elimination rénale et biliaire avec des demi-vies et durée d'action variables en fonction de moléculres

Source de la variabilité de la réponse

En raison du risque d’hypoglycémie principalement, il est nécessaire de connaître les situations dans lesquelles il existe un risque de surdosage alors associé à un risque accru d’hypoglycémie.

1. Interactions médicamenteuses 
Métabolisme hépatique par le biais de cytochromes P 450: risque d'interaction avec des inhibiteurs puissants des CYP3A4 et CYP2C9 qui engendrent une baisse de la clairance hépatique, une accumulation dans l'organisme et un surdosage, pouvant occasionner des hypoglycémies parfois mortelles.

2. Populations à risque de surdosage 
- insuffisants rénaux : en cas d’insuffisance rénale modérée, l’utilisation des sulfamides hypoglycémiants est possible mais doit être prudente puisque les concentrations plasmatiques sont plus élevées avec une cinétique d'élimination plus lente. En cas d’insuffisance rénale sévère, leur utilisation est contre indiquée.

- insuffisants hépatiques : l’attitude est la même que chez les patients insuffisants rénaux avec une utilisation prudente à posologies réduites en cas d’insuffisance modérée, et une contre indication en cas d’insuffisance hépatique sévère.

- sujets âgés

- jeûn

- effort physique intense

- association à d'autres hypoglycémiants.

Situations à risque ou déconseillées

Contre indication en cas d’insuffisances hépatique ou rénale terminales, et en cas d’hypersensibilité.

Précautions d’emploi

Education du patient vis à vis du risque d’hypoglycémie:

- moyens de les éviter (nécessité d'une alimentation régulière)

- signes évocateurs d'une hypoglycémie

- conduite à tenir en cas d'hypoglycémie (resucrage et idenfication de la cause)

Effets indésirables

- Risque d’hypoglycémie en particulier chez la personne âgée ou dans les situations de jeûne, d’exercice physique important, d’interaction médicamenteuse ou d’association à un autre hypoglycémiant

=>Nécessité d'éducation des patients 

- Prise de poids de 2 à 5 kg en moyenne

- troubles digestifs

- Toxicité hépatique, cytopénies, manifestations cutanées allergiques.

Surveillance des effets

- Souhaités
Surveiller des glycémies et de l'HbA1c afin de vérifier le bon contrôle glycémique.


- Indésirables
Le risque de survenue d’hypoglycémies doit être régulièrement apprécié, le nombre d’épisodes d’hypoglycémies et leur gravités doivent être surveillés.

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  • 26 juillet 2018