Quinine et dérivés quinidiques

Résumé de la fiche

La quinine est le médicament « historique » de l’accès de paludisme. Cette substance est extraite de l’écorce du quinquina. Elle reste d’un intérêt majeur dans le traitement des formes graves de paludisme dues à Plasmodium Falciparum. C’est un médicament à marge thérapeutique étroite qui, en surdosage, peut entraîner soit des troubles du rythme cardiaque, soit des troubles sensoriels constituant le cinchonisme.

Item(s) ECN

166 : Paludisme
173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant

Médicaments existants

Quinimax

Mécanismes d’action des différentes molécules

La quinine est une base faible, qui se concentre dans la vacuole de Plasmodium falciparum. Le médicament agit en inhibant l'action de l'hème-polymérase, et donc en permettant l'accumulation de l'hémine, produit cytotoxique de la dégradation de l'hémoglobine dans la vacuole alimentaire, qui est normalement transformée en pigment malarique inoffensif et utilisable par le parasite grâce à cette enzyme.

Effets utiles en clinique

La quinine est utilisée dans le traitement de l'accès palustre grave, en particulier en cas de résistance aux amino-4-quinoléines (souches chloroquino-résistantes et polychimio-résistantes de Plasmodium falciparum). 
La quinine n'est pas employée en prophylaxie.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

La quinine est un schizontocide sanguin à action rapide ayant peu d'action sur les sporozoïtes et les stades exo-érythrocytaires des plasmodies. Elle est aussi gamétocytocide pour Plasmodium vivax et Plasmodium malariae mais pas pour Plasmodium falciparum. 
Elle n’a aucune activité sur les formes intrahépatiques

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

La résorption digestive de la quinine est rapide, en 1 à 3 heures et pratiquement complète. Après administration orale, les concentrations plasmatiques maximales sont obtenues 1 à 3 heures après l'administration d'une dose unique. 70 % du produit se lie aux protéines plasmatiques. Le volume de distribution est plus élevé en cas de paludisme grave que chez le sujet sain. Le passage transplacentaire et les taux dans le lait sont faibles. De petites quantités pénètrent dans le liquide céphalo-rachidien, où les concentrations n'atteignent pas 10% de la concentration sanguine. 
La quinine est biotransformée par le foie. Une réaction de fonctionnalisation hydroxyle le noyau quinoléine en hydroxyquinine très peu active. Le noyau quinoléine est aussi oxydé. L'excrétion est biliaire à 80 % et urinaire sous forme inchangée à environ 20 %. La fraction éliminée par voie urinaire peut être augmentée par acidification des urines. La demi-vie de la quinine est de 10 à 12 heures chez le sujet sain et peut augmenter jusqu'à 18 heures chez le sujet impaludé.
Les concentrations plasmatiques efficaces sur les formes de parasite asexuées sont comprises entre 2 et 5 µg/ml ; des effets indésirables apparaissent à partir de concentrations dépassant 7 µg/ml. L'index thérapeutique de ce médicament est donc étroit.

Source de la variabilité de la réponse

La quininorésistance in vivo de P. Falciparum est limitée à l'Asie du Sud-Est et l'Amazonie, et reste le plus souvent partielle et de faible niveau. En Afrique, les souches de P. falciparum quininorésistantes sont encore rares et d'un niveau qui n'a pas de conséquence clinique perceptible. La plupart des souches de Plasmodium falciparum résistantes à la chloroquine restent sensibles à la quinine.

Situations à risque ou déconseillées

- Sauf cas d'accès grave qui est un contexte d’urgence, la quinine est contre-indiquée par les troubles de la conduction intra-ventriculaire.
- Elle est à proscrire en cas d’antécédent de fièvre bilieuse hémoglobinurique, d’hypersensibilité au médicament.
- L’association à l’Astémizole et contre-indiquée
Grossesse : quelques cas d'anomalies oculaires et d'atteintes auditives chez l’enfant ont été rapportés lors de la prise de fortes doses de quinine pendant la grossesse.
Aux doses thérapeutiques, aucun incident n'a été signalé. La quinine, dans les conditions normales d'utilisation, peut être prescrite pendant la grossesse. Elle n'est ni tératogène ni abortive, tout au plus peut-elle accélérer un travail en cours du fait d'une faible activité ocytocique.
- Allaitement : le passage dans le lait étant très faible, l'allaitement serait donc possible pendant le traitement.

Précautions d’emploi

La quinine s’utilise par voie orale pour le traitement du paludisme à Plasmodium falciparum, en particulier en cas de résistance aux amino-4-quinoléines à raison de 3 prises de 8 mg/kg de quinine base, espacées de 8 heures, pendant 7 jours.


La voie parentérale est préconisée en cas de vomissements et d'accès graves avec troubles de conscience. Le traitement par quinine intraveineuse doit être instauré rapidement avec une dose de charge : 17 mg/kg en perfusion veineuse de 4 heures, suivie d'une dose d'entretien de 8 mg/kg renouvelée toutes les 8 heures, ou d’une perfusion continue. La dose quotidienne à ne pas dépasser, à l'exception du premier jour réservé à la dose de charge, est de 25 mg/kg de quinine. Les patients ayant reçu plus de 40 mg/kg de quinine dans les 48 heures précédentes ou une prophylaxie antérieure ne recevront pas de dose de charge lors d'un traitement par quinine intraveineuse. Un relais per os est envisagé après 72 heures, dès que l'état du patient le permet.


La durée du traitement est de 7 jours. Cette durée est expliquée par la nécessité d'assurer un traitement couvrant 3 à 4 cycles parasitaires, afin d'éradiquer tous les parasites chez les patients non immuns. 

Interaction médicamenteuse source de contre-indication :
L’association à l’Astémizole est contre-indiquée car cet anti-histaminique H1 majore le risque de troubles du rythme, en particulier le risque de torsades de pointe, par diminution du métabolisme hépatique de la quinine.

Effets indésirables

- La survenue de signes de " cinchonisme " est concentration-dépendante : acouphènes, vertiges, céphalées, troubles de la vision, baisse aiguë de l'acuité auditive, nausées, vasodilatation périphérique. Ces troubles régressent à l'arrêt du traitement.
- Hypoglycémie : La quinine entraîne une sécrétion d'insuline et peut déclencher ou aggraver une hypoglycémie en particulier chez l'enfant et la femme enceinte.
- Convulsions à forte dose. 
- Manifestations allergiques cutanées : prurit, urticaire, éruption cutanée généralisée.
- Anémie hémolytique aiguë, parfois grave et compliquée d'insuffisance rénale aiguë (fièvre bilieuse hémoglobinurique). 
- Thrombopénie, purpura thrombocytopénique. 
- Troubles du rythme cardiaque dose-dépendants allant du simple allongement de l'espace QT à l'électrocardiogramme , à l'arythmie complète, voire à l'arrêt cardiaque.
- Hypotension parfois sévère, prévisible lorsque le médicament est administré trop vite par voie intraveineuse. 
- En injection intramusculaire, du fait de leur causticité, les sels de quinine peuvent provoquer une nécrose suppurative, une algodystrophie sciatique, des indurations fibreuses et des infections.

Surveillance des effets

Une surveillance de la glycémie est recommandée pendant le traitement.

La survenue d'une hémolyse importante sous traitement doit faire évoquer une fièvre bilieuse hémoblobinurique devant conduire à l'arrêt du traitement.

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  • 31 mai 2017

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