*Pharmacologie des substances addictives : Les points essentiels

Résumé de la fiche

Les conduites addictives, i.e. le rapport pathologique qu'un individu peut présenter avec un produit ou comportement, résultent de l'interaction entre trois types de facteurs : des facteurs liés à l'individu, des facteurs liés à l'environnement et des facteurs liés au produit concerné.

Ces conduites peuvent concerner des substances licites (médicaments psychotropes, tabac, alcool), illicites (héroïne, cocaine, amphétamine, nouveaux produits de synthèse, cannabis), ainsi que des médicaments non psychotropes (corticoïdes, stéroides anabolisants, etc..).

On distingue trois grands groupes de symptômes :

  • les symptômes comportementaux 
  • les répercussions sociales / médicales 
  • les symptômes pharmacologiques : tolérance et sevrage

La présence ou non de ces symptômes ainsi que leur association à des degrés divers permet de définir différents types d'usage : l'usage simple et le mésusage (usage à risque, usage nocif et dépendance).

Les substances psychoactives ont fait l'objet de plusieurs propositions de classification. Nous proposons d'utiliser ici celle de Delay et Deniker (1957) :

  • psycholeptiques (ralentissent le système nerveux central) : anxiolytiques, hypnotiques détournées de leur usage
  • psychoanaleptiques (accélèrent le système nerveux central) : caféine, tabac, cocaine, amphétamines et dérivés
  • psychodyleptiques (perturbateurs du système nerveux central) : alcool, hallucinogènes (kétamine, LSD, psylocybine, phencyclidine, peyotl), stupéfiants (morphine, héroïne, opium)

Les traitements utilisés en addictologie peuvent avoir différentes fonctions : traitement du sevrage, traitement de susbtitution, traitement addictolytique.

 

Item(s) ECN

72 : Prescription et surveillance des psychotropes
73 : Addiction au tabac.
74 : Addiction à l’alcool
75 : Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés)
76 : Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse
78 : Dopage
132 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
319 : La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque

Rappel physiopathologique

L’addiction implique quatre principales régions et fonctions cérébrales :

  • Le cortex préfrontal : pour le contrôle
  • Le striatum : pour la motivation
  • Le nucleus accumbens : pour le plaisir
  • L’hippocampe : pour la mémoire

La stimulation de ces régions va activer le système mésocorticolimbique de la récompense qui associe plaisir, motivation et mémorisation. La voie dopaminergique mésolimbique projette depuis l’aire tegmentale ventrale vers le nucleus accumbens, structure située au niveau du striatum ventral.

Quelque soit leurs propriétés pharmacologiques propres, les molécules psychoactives impliquées dans les addictions augmentent la concentration de la dopamine dans le nucleus accumbens par différents mécanismes : desinhibition des neurones dopaminergiques, stimulation directe des neurones dopaminergiques ou inhibition de la recapture de la dopamine.

Dans l’addiction, on retrouve un dérèglement progressif du système de récompense qui va être à l’origine des trois grands groupes de symptômes suivants :

  • les symptômes comportementaux : perte de contrôle progressive, impossibilité croissante d'arrêter ou de réduire les comportements addictifs, craving (=envie irrépressible de consommer alors qu'on ne le souhaite pas)
  • les répercussions sociales / médicales : les conséquences doivent être durables et significatives dans la vie du sujet
  • les symptômes pharmacologiques : tolérance et sevrage. Le phénomène de tolérance se définit comme la nécessité d'augmenter les doses pour obtenir le même effet, que celui-ci soit de simple utilité thérapeutique (ex. analgésie morphinique) ou corresponde à la recherche d’un plaisir. La tolérance est sous-tendue par des mécanismes moléculaires complexes tels la désensibilisation des récepteurs et leur soustraction membranaire ("down regulation").

 La présence ou non de ces symptômes ainsi que leur association à des degrés divers permet de définir différents types d'usage : l'usage simple et le mésusage (usage à risque, usage nocif, dépendance).

  • usage simple : consommation d'une substance qui ne revêt pas de caractère pathologique. Il n'est valable que pour l'alcool.
  • usage à risque : niveau de consommation qui expose à des risques lors de consommations aigües ou chroniques, sans que ceux-ci soient encore apparus
  • usage nocif (ou abus) : consommation répétée induisant des dommages médicaux ou sociaux (sans atteindre les critères de dépendance) avec la répétition des comportements malgré les conséquences qu'ils peuvent avoir. 
  • dépendance : impossibilité de s'abstenir de consommer

La dépendance correspond à des phénomènes comportementaux, cognitifs ou physiologiques dans lesquels la recherche et la consommation du (ou des) produit(s) utilisés deviennent prioritaires. En cas d’arrêt brutal de prise de produit chez un patient dépendant, des symptômes de sevrage peuvent survenir, associant signes neurovégétatifs, troubles du comportement, angoisse.

La pharmacologie de chaque substance et la gravité des tableaux cliniques qu’elle entraîne conditionnent le choix des traitements médicamenteux qui peuvent être proposés pour un sevrage ou une substitution.

Médicaments existants

Différentes catégories de substances peuvent être de troubles addictifs qui peuvent se manifester par les principaux signes cliniques suivants (tableau ci-dessous).

Classe pharmaco-toxicologique

Substances

Signes en cas d’intoxication aigüe

Signes en cas de sevrage 

Psycho-

Dysleptiques

(perturbateurs du SNC)

Alcool

Désinhibition, ébriété, ivresse pathologique, trouble de coordination motrice, sédation, dépression respiratoire, coma ; autres complications (hépatite aigüe, pancréatite, encéphalopathie)

Anxiété, agitation, sueurs, tremblements, tachycardie, HTA

Accidents de sevrage : delirium tremens, crises convulsives

Stupéfiants (héroïne, morphine et dérivés)

Nombreux effets neuro-végétatifs : sédation, myosis, nausées, bradycardie, bradypnée, constipation, hypothermie, analgésie, (parfois prurit, rétention d’urine), indifférence affective, hallucinations, (parfois convulsions).

La surdose (i.e. « overdose ») est caractérise par un coma calme avec bradypnée puis arrêt respiratoire.

Il comporte des signes en miroir (insomnie, mydriase, tachycardie tachypnée, diarrhée, hyperalgie, spasmes digestifs, pollakiurie,…) et des  troubles  associés (sudation, agressivité,..)

Cannabis

 

Effets neuropsychiatriques : euphorie puis sédation, sensation de bien-être, trouble du jugement, anxiété, retrait social temporaire, sensation de ralentissement du temps ou modification de perceptions sensorielles, parfois psychose cannabique

Effets cardiovasculaires

Aigu : irritabilité, agressivité, anxiété, impatience, humeur dépressive, troubles du sommeil, diminution de l’appétit ou perte de poids

Kétamine

Dépersonnalisation, déréalisation, expériences de mort clinique, flash-back, khole, dépression respiratoire modérée et transitoire, coma, attaque de panique

Anxiété, tremblements, palpitations

GHB

 

Euphorie, désinhibition, aphrodisiaque, altération du niveau de conscience, perte de contrôle, relaxation, sommeil, nausées, vomissements, sensation ébrieuse, troubles du cours de la pensée, hyperthermie

Agitation, hallucinations, trouble psychotique bref, trouble dépressif caractérisé, anxiété, insomnie, confusion, tremor, tachycardie, HTA

LSD

Hallucinations distorsions perceptuelles, agitation, mydriase, nystagmus, hyperthermie, tachycardie, HTA, tachypnée

Hallucinations géométriques, fausses perceptions de mouvement, flash de couleurs

Psylocybine, Ibogaïne, mescaline

Distorsions visuelles et auditives, synesthésies, euphorie, mydriase, nausées, angoisse, phobies, état confusionnel, bouffées délirantes aigües

?

Sauge divinatoire

Hallucinations et mysticisme

Dépression ?

 

 

 

 

Psycho-

Leptiques

(ralentisseurs du SNC)

Benzodiazépines et apparentées (zopiclone, zolpidem)

 

 

Sédation, trouble de la vigilance, ataxie, dysarthrie voir coma avec dépression respiratoire

 

Tremblements, anxiété, insomnie, céphalées, confusion, hallucinations, troubles de la vigilance, convulsion, incoordination motrice

 

 

 

 

Psycho-

Analeptiques

(accélérateurs du SNC)

Tabac

 

Effets nicotiniques :  psychostimulant, troubles digestifs, malaise vagal, tachycardie secondaire

 

Humeur dépressive, irritabilité, insomnie, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l’appétit, prise de poids

Caféine

Insomnie, excitation, tachycardie, céphalées, nervosité, irritabilité, tremblements, bouffées de chaleur, polyurie, troubles gastro-intestinaux

Céphalées, fatigue, humeur dysphorique, difficultés à se concentrer, symptômes pseudo-grippaux

Cocaïne

Psychostimulant, euphorie, idées de grandeur, tachypsychie, désinhibition, hypervigilance, insomnie, anorexie, tachycardie, HTA, mydriase, pâleur cutanée, crises convulsives

 

Dysphorie, asthénie, troubles du sommeil, augmentation de l’appétit, ralentissement psychomoteur, agitation

 

Amphétamines

Psychostimulant, entactogène, euphorie, idées de grandeur, tachypsychie, hypervigilance, insomnie, anorexie, tachycardie, HTA, augmentation de la fréquence respiratoire, dilatation bronchique

 

Dysphorie, asthénie, anhédonie, troubles du sommeil, troubles de la concentration

Mécanismes d’action des différentes molécules

Le tableau 2 présente les principales classes de médicaments employés pour l’aide au sevrage ou pour la substitution

>>> Tableau 2 : Présentation par catégorie de substances addictives des traitements employés pour le sevrage ou la substitution.

Classe pharmaco-toxicologique

Substances

Médicaments utilisés pour le sevrage et addictolytiques

Médicaments de substitution

 

Psycho-dysleptiques

(perturbateurs du SNC)

Alcool

En cas d’alcoolo-dépendance

  • Traitement du syndrome de sevrage : benzodiazépines, vitaminothérapie B1

 

  • Médicaments addictolytiques :

-       Maintien d’abstinence : acamprosate, naltrexone, disulfiram (deuxième intention), baclofène (RTU)

-       Réduction de consommation : nalméfène, baclofène (RTU) 

Aucun

 

Stupéfiants

(héroïne, morphine et dérivés)

Traitement du syndrome de sevrage

  • Mise sous TSO : choix majoritaire et préférentiel

 

  • Symptomatique : antalgiques non opiacés, antispasmodiques, antiémétiques, antidiarrhéiques, anxiolytiques non benzodiazépiniques

TSO commercialisés :

  • Méthadone (instauration en centre spécialisé)

 

  • Buprénorphine haut dosage

 

  • Buprénorphine haut dosage + naloxone

 

Cannabis

Selon la symptomatologie : hydroxyzine, antiémétiques

Aucun

 

Kétamine, GHB, LSD, champignons hallucinogènes

Selon la symptomatologie, pas de traitement recommandé

Aucun

 

 

 

 

 

 

 

 

Psycholeptiques

(ralentisseurs du SNC)

Benzodiazépines et apparentées (zopiclone, zolpidem)

Diminution progressive des posologies

Aucun

 

 

 

 

 

 

Psychoanaleptiques

(accélérateurs du SNC)

Tabac

Traitements d’aide au sevrage :

  • Varénicline

 

  • Bupropion

TNS

Nicotine : ‘patchs’ et per os

 

Amphétamine et apparentés

 

Selon la symptomatologie, pas de traitement recommandé

Aucun

 

Cocaïne

 

TSN : traitement de substitution nicotinique ; TSO : traitement de substitution opiacé

 

Effets utiles en clinique

Par définition, les molécules avec un statut de médicaments (opioïdes analgésiques, benzodiazépines) n’ont d’effet utile que dans le cadre d’une utilisation thérapeutique donc conformément à l’AMM, ou hors AMM dans le cadre de protocoles scientifiquement et éthiquement approuvés. Les informations de références sont donc contenues dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) ; hors de ces mentions l’usage de psychotropes connus pour être l’objet de mésusage et de dépendance constitue une infraction. 

Les benzodiazépines notamment doivent être prescrites aux posologies et durées conformes aux AMM car elles possèdent un potentiel addictogène important.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Les traitements utilisés en addictologie peuvent avoir différentes fonctions :

  • traitement du syndrome de sevrage : afin de limiter l'intensité des symptômes liés à l'arrêt de consommation du produit

Exemple de la dépendance à l'alcool : usage de benzodiazépines à visée de neuroprotection, prévention de l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke avec la vitaminothérapie B1

Exemple de la dépendance aux opiacés : usage de TSO pour limiter l'apparition de syndrome de sevrage

D'autres traitements peuvent être utilisés à visée symptomatique.

  • traitements de substitution 

Exemple des TSO pour la dépendance aux opiacés, exemple des TSN pour la dépendance tabagique

  • traitements addictolytiques (lutte contre le craving)

Exemple de la dépendance à l'alcool : les traitements addictolytiques peuvent être utilisés pour l'aide au maintien d'abstinence (acamprosate, naltrexone, disulfiram en deuxième intention et baclofène dans le cadre de la RTU) ou la réduction de consommation (nalméfène, baclofène dans le cadre de la RTU).

 

Les objectifs de prise en charge visent idéalement à un arrêt durable du mésusage. Pour toutes les substances en dehors de l’alcool, l’arrêt du mésusage équivaut à un arrêt de l’usage, car il n’existe pas d’ « usage simple » défini en dehors de l’alcool. Par exemple, tout usage, même rare, de cannabis ou de cocaïne, constitue un mésusage.

En dehors de ces objectifs idéaux de prise en charge, la réduction partielle de consommation est une stratégie qui vise à réduire les niveaux globaux d’usage de substance, et ainsi à réduire les dommages et les risques médicaux et sociaux liés au mésusage. Il s’agit d’un type de prise en charge par défaut lorsque l’arrêt complet du mésusage ne peut être obtenu à un moment donné avec un sujet. Néanmoins, ce type de prise en charge peut parfois constituer une étape dans le parcours de soins d’un patient, et permet ainsi de fixer des objectifs thérapeutiques intermédiaires avec le sujet, avant éventuellement d’atteindre plus tard une évolution encore plus positive.

Source de la variabilité de la réponse

En matière de sevrage et de substitution, la variabilité de la réponse est plurifactorielle.

La problématique addictive résultant de la rencontre entre un individu, un produit et un environnement donné (Claude Olivenstein), l'issue de la prise en charge va dépendre de ses différents facteurs. Par exemple, la motivation du sujet, son étayage familial et social sont fondamentaux. On sait également que certaines substances addictives sont plus addictogènes que d'autres.

 

Précautions d’emploi

Pour chaque catégorie de substance addictive, se reporter aux médicaments employés pour le sevrage ou la substitution.

Effets indésirables

Les effets indésirables découlent des propriétés pharmacologiques des médicaments employés tant dans le sevrage que pour la substitution.

Surveillance des effets

Il est de la responsabilité du médecin prescripteur de s’assurer du bon usage des médicaments prescrits et de s’assurer également que le rapport bénéfice/risque reste favorable au patient.

En terme d’addiction, le travail en réseau et la contribution d’un pharmacien référent semblent nécessaires car ils permettent cette surveillance rapprochée des effets et du bon usage.

La réinsertion sociale est aussi un moyen indirect d’évaluation du bon usage des médicaments de substitution et d’accompagnement.

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  • 31 mai 2018

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