Opiacés faibles

Résumé de la fiche

Les opiacés faibles regroupent les agonistes partiels et les agonistes-antagonistes des récepteurs morphiniques. Ces médicaments sont utilisés principalement pour leurs propriétés analgésiantes. Certains sont également voire uniquement utilisés pour leurs effets antitussifs. Ils possèdent tous à des degrés plus ou moins importants les effets indésirables et contre-indications des opiacés forts.

Item(s) ECN

72 : Prescription et surveillance des psychotropes
76 : Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse Addiction au cannabis, à la cocaïne, aux amphétamines, aux opiacés, aux drogues de synthèse
132 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses
134 : Douleur chez l'enfant : évaluation et traitements antalgiques
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Médicaments existants

Les opiacés faibles agissent sur les mêmes récepteurs que la morphine et leurs mécanismes d’action sont donc semblables à ceux de l’agoniste pur : la morphine. Ils ont cependant une activité moins puissante que la morphine.

Les agonistes purs n’ont qu’un effet partiel sur les récepteurs morphiniques. A noter que le tramadol possède une activité agoniste sur les récepteurs μ et un effet inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine.

Les agonistes-antagonistes peuvent se lier à un sous-type de récepteur et antagoniser la fixation à un autre sous-type. Par exemple, la nalbuphine est un puissant agoniste des récepteurs κ et un antagoniste des récepteurs μ.

Substances

action µ

action κ

codéine

agoniste partiel

agoniste partiel

tramadol

agoniste

non

nalbuphine

antagoniste

agoniste

buprénorphine

agoniste partiel

antagoniste

Effets utiles en clinique

Les opiacés faibles sont utilisés pour leur propriétés antalgiques. Leur puissance plus faible que la morphine a pour corollaire de moindres effets secondaires en particulier un risque de dépression respiratoire plus faible.

La codéine et le dextropropoxyphène lorsqu’ils sont associés au paracétamol sont considérés comme des antalgiques de niveau 2 de l’OMS.

Certains opiacés faibles sont utilisés principalement pour leur action anti-tussive : la codéine, le dextrométorphane, la pholcodine.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

L’évaluation des effets des opiacés faibles consiste en une mesure de l’effet analgésique correspondant à une répétition de la mesure de l’intensité douloureuse avant et après traitement. Classiquement cette mesure se fait par des échelles verbales (EVS) ou visuelles (EVA).

De manière générale, la co-administration d’autres antalgiques (paracétamol, néfopam, AINS, etc…) permet d’augmenter l’effet antalgique.

Il faut noter que la buprénorphine est aussi utilisée dans le cadre du sevrage de la dépendance aux opiacés.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Molécules

Résorption

(voie orale)

Fixation protéique

Demi-vie

Métabolisme Hépatique 

Voie d’élimination

Codéine

Bonne

25 %

3 h

Glycuroconjugaison

Déméthylation

80% rénale

Dextropropoxyphène

Bonne

 

2-26 h

Déméthylation

rénale

Tramadol

Bonne

20 %

5-7 h

Déméthylation

95% rénale

Nalbuphine

 

35 %

3 h

glycuroconjugaison

70% rénale

Buprénorphine

   

2-5 h

N-desalkylation

glucuronoconjugaison

20% rénale

Pholcodine

 

23 %

50 h

 

30-50% rénale

Source de la variabilité de la réponse

Les agonistes-antagonistes diminuent l’efficacité des opiacés puissants et ne doivent donc pas leur être associés.

Les médicaments sédatifs (morphiniques, antitussifs, neuroleptiques, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques sédatifs) peuvent majorer la dépression centrale qui existe de manière plus ou moins prononcée avec les opiacés faibles.

L’alcool risque de majorer les effets sédatifs de tous les opiacés.

Les inhibiteurs du CYP 3A4 diminuent le métabolisme de la buprénorphine avec le risque de majoration de ses effets indésirables.

Situations à risque ou déconseillées

Les contre-indications à la prescription d’opiacés faibles sont :

-L’insuffisance respiratoire sévère

-L’insuffisance hépatique grave

-L’insuffisance rénale sévère

-Le traitement concomitant par des morphiniques agonistes purs (pour les opiacés faibles ayant une activité antagoniste)

-L’épilepsie non contrôlée pour le tramadol

Les patients à risque de dépendance médicamenteuse devront bénéficier d’une surveillance particulière.

L’association de plusieurs dérivés morphiniques (y compris antitussifs) risque de majorer l’effet dépresseur respiratoire.

En raison du risque de dépression respiratoire chez le nouveau né, la nalbuphine ne doit pas être utilisée en début de travail sans possibilité de surveillance du nouveau-né.

Précautions d’emploi

Les opiacés faibles peuvent provoquer, lorsqu’ils sont administrés de façon prolongée, un état de dépendance et de tolérance.

Les agonistes-antagonistes risquent de provoquer un syndrome de sevrage lorsqu’ils sont administrés chez des patients traités par des agonistes purs ou partiels (par blocage compétitif des récepteurs).

Des convulsions ont été rapportées lors du traitement par tramadol.

Contrairement aux opiacés forts, les médicaments présentés ici, inscrits sur liste I, ne nécessitent pas une prescription sur ordonnance sécurisée (sauf la buprénorphine).

Effets indésirables

Les opiacés faibles peuvent provoquer, lorsqu’ils sont administrés de façon prolongée, un état de dépendance et de tolérance.

Les agonistes-antagonistes risquent de provoquer un syndrome de sevrage lorsqu’ils sont administrés chez des patients traités par des agonistes purs ou partiels (par blocage compétitif des récepteurs).

Des convulsions ont été rapportées lors du traitement par tramadol.

Contrairement aux opiacés forts, les médicaments présentés ici, inscrits sur liste I, ne nécessitent pas une prescription sur ordonnance sécurisée (sauf la buprénorphine).

Effets indésirables

Ce sont, dans une moindre mesure, ceux de la morphine.

Effets indésirables

codéine

dextropropoxyphène

tramadol

nalbuphine

Somnolence

+

+

+

++

Dépression respiratoire

+

0

+

+ (chez le n.né)

Constipation, nausées, vomissements

+

+

+

 

Autre

 

Hépatite, hypoglycémie

Convulsions

hypoglycémie

 

Hormis la surveillance clinique de l’apparition d’éventuels effets indésirables. L’arrêt du traitement doit s’accompagner d’une surveillance de signes évoquant un syndrome de sevrage.

L’utilisation d’opiacés faibles peut être à l’origine d’un surdosage. Le tableau associe essentiellement une dépression des centres respiratoires, une baisse de la vigilance et des troubles digestifs (nausées, vomissements). La naloxone (antagoniste compétitif des récepteurs aux opiacés) peut être utilisée comme antidote en cas de dépression respiratoire.

Surveillance des effets

Effets souhaités

La surveillance des effets souhaités est clinique tant pour les effets analgésiques qu’antitussifs.

Effets indésirables

-surveillance clinique de l’apparition d’éventuels effets indésirables,

-l’arrêt du traitement doit s’accompagner d’une surveillance de signes pouvant évoquer un syndrome de sevrage. Il ne met pas en jeu le pronostic vital et peut survenir quelques heures après l'arrêt brutal d'un traitement prolongé ou après administration d'un antagoniste avec l’apparition de signes neurovégétatifs.

L’utilisation d’opiacés faibles (agonistes partiels ou agonistes/antagonistes) peut être à l’origine d’un surdosage. Le tableau associe essentiellement une dépression des centres respiratoires, une baisse de la vigilance et des troubles digestifs (nausées, vomissements).

La naloxone (antagoniste compétitif des récepteurs aux opiacés) peut être utilisé comme antidote en cas de dépression respiratoire.

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  • 31 mai 2017

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