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*Médicaments des Troubles sexuels : Les points essentiels

Résumé de la fiche

La dysfonction érectile est l’incapacité à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Cette expression remplace le terme d’impuissance. Elle entre dans le cadre des dysfonctions sexuelles (troubles du désir, du plaisir, de l'orgasme ou de l'éjaculation).

Sa prévalence augmente avec l’âge. On distingue la dysfonction érectile occasionnelle de la dysfonction érectile fréquente. 

Il existe trois grandes causes de dysfonction érectile : psychologique, organique et chimique.
La cause psychologique touche principalement les hommes de 20 à 40 ans (stress, dépression, anxiété, nouveau partenaire, nouvelle situation sexuelle).
Dans les causes organiques, les causes vasculaires sont les plus fréquentes. Dans ce cas, la dysfonction érectile est associée  au diabète, à l’hypertension artérielle, à la maladie coronaire, à l’éthylisme, à l’obésité et au tabagisme. Les troubles neurologiques (sclérose en plaque, AVC, hernie discale, chirurgie de la protaste, traumatisme de la moelle épinière) peuvent également être à l'origine de dysfonction éréctile organique. Ces troubles sont dus à la pertubation du lien entre le SNC (centre du désir) et les organes génitaux (cible) au niveau central ou périphérique.
Les causes chimiques peuvent être dues à des troubles hormonaux (testostérone trop faible lors de prise de stéroïdes anabolisants par exemple) ou à l'usage de médicaments ou de drogues. Les causes médicamenteuses doivent être recherchées : neuroleptiques, antidépresseurs bloquant la recapture de sérotonine, antihypertenseurs (diurétiques, bêta-bloquants, alphaméthyldopa, clonidine mais les antihypertenseurs d’antan induisaient plus fréquemment des dysfonctions érectiles : réserpine, ganglioplégiques, guanéthidine), association d’analogue de la GnRH type leuproréline à un antiandrogène type cyprotérone dans le traitement du cancer de la prostate.

L’accumulation de sang dans les corps caverneux correspond à l’érection pénienne : des stimuli psychologiques et tactiles engendrent par voie nerveuse le relâchement des fibres musculaires lisses des corps caverneux, associé à une vasodilatation artérielle et à une obstruction veineuse. Le monoxyde d’azote (NO) joue un rôle essentiel dans le déclenchement de l'érection en relâchant les fibres musculaires lisses des corps caverneux. L’activation sympathique et les vasoconstricteurs s’opposent à l’érection.

Les médicaments de la dysfonction érectile actifs par voie orale ont une action stimulante périphérique (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), alpha-bloquants). La prostaglandine E1 est administré au niveau local favorisant la relaxation des muscles lisses.

Item(s) ECN

122 : Trouble de l'érection
319 : La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant :

Rappel physiopathologique

L’érection pénienne est l’aboutissement d’un processus complexe combinant des stimuli psychologiques et tactiles, un relâchement musculaire lisse local associé à une dilatation artérielle et à une obstruction veineuse. L’accumulation de sang dans les corps caverneux correspond à l’érection.

M37 figure 1

Les corps érectiles de la verge sont constitués du corps spongieux et de deux corps caverneux. Ceux-ci comportent un réseau de fibres musculaires lisses délimitant des espaces vasculaires (espaces sinusoïdes) tapissés d'un revêtement endothélial. Ils sont entourés d'une enveloppe fibreuse peu extensible : l'albuginée. Les fibres musculaires lisses des corps caverneux constituent le centre stratégique de l'érection.

L'état de flaccidité de la verge est déterminé par la contraction permanente et involontaire des fibres musculaires lisses et par une vasoconstriction artérielle modérant le flux sanguin, sous l'effet principal du système nerveux sympathique qui agit via la noradrénaline. L’endothéline et l’angiotensine II exercent également un effet vasoconstricteur contribuant à la flaccidité. L’activation sympathique et les vasoconstricteurs d’une façon générale s’opposent ainsi à l’érection. L’activation du sympathique et la sécrétion d’hormones vasoconstrictrices interviendront à nouveau lors de la détumescence.
L'érection se produit à la suite d'une stimulation (visuelle, caresses, odeurs etc.), sous l'influence d'une commande nerveuse centrale involontaire qui met en jeu de nombreux médiateurs (dopamine, sérotonine, peptides opioïdes, ocytocine). Cette commande est relayée par des mécanismes périphériques spinaux générant une inhibition du système sympathique et une stimulation du système parasympathique. Le centre thoraco-lombaire contrôle la voie sympathique et le centre sacré la voie parasympathique. Des mécanismes hormonaux interviennent (testostérone, peptides hypophysaires). La "nitric oxide synthase" (NOS) neuronale est libérée par les fibres non adrénergiques non cholinergiques (NANC) qui empruntent la voie parasympathique. Les cellules endothéliales des artères et celles qui tapissent les espaces caverneux contiennent de la NOS endothéliale. L’activation des fibres NANC libère de la NOS qui produit du NO. L’activation des fibres parasympathiques cholinergiques libère de l’acétylcholine qui ajoute une composante NANC (effet présynaptique de l’acétylcholine) et une composante endothéliale de NO. Le NO diffuse et relâche les fibres musculaires lisses des artères et des corps caverneux.
Les artères caverneuses se dilatent et les espaces sinusoïdes s'ouvrent ce qui assure leur remplissage sanguin, à la manière d’une éponge immergée. Le sang reste emprisonné dans les corps caverneux car les veines péniennes, assurant normalement le retour sanguin, sont comprimées contre l'albuginée peu extensible. La pression intra-caverneuse augmente et la rigidité de la verge s'installe.

Le NO joue ainsi un rôle essentiel dans le déclenchement de l'érection en conduisant à la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux. Le "Vasoactive Intestinal Polypeptide" (VIP) est colocalisé avec la NOS. Il participe à la relaxation des corps caverneux en activant des récepteurs du VIP.

Médicaments existants

1. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Le chef de file est le sildénafil VIAGRA®. Le tadalafil CIALIS® (sans effet sur la PDE6 de la rétine), l'avanafil SPEDRA®, le vardénafil LEVITRA® (faible effet sur la rétine) agissent plus longtemps que le sildénafil.
 
2. Alpha-bloquants
La yohimbine YOCORAL® est un antagoniste alpha2-adrénergique. Il a des effets  sur la dysfonction érectile qui sont supérieurs à ceux d’un placebo.

3. Prostaglandines
L' alprostadil (Prostaglandine E1) est un composé endogène dérivé d'un acide gras essentiel, l'acide di-homo-gamma-linolénique. L'aprostadil est un relaxant musculaire puissant qui produit une vasodilatation et se trouve à des concentrations élévées dans le liquide séminal humain.
L'alprostadil provoque une realxation des cellules du corps caverneux, du corps spongieux et de l'artère caverneuse alors que d'autres prostanoïdes sont moins efficaces.
L'alprostadil est administré par voie locale (injection intracaverneuse, bâton intracaverneux, crème au niveau du méat urétral).

4. Autres médicaments possédant une action pharmacologique sur la dysfocntion érectile mais non indiquée dans cette pathologie.
- Dérivés nitrés: leur application topique, transdermique, génère une rigidité pénienne. Il s’y associe des céphalées.
- Testostérone: efficace dans les dysfonctions érectiles liées à un hypogonadisme, à doses substitutives. Inefficace lorsque la testostéronémie est normale. Contre-indiquée dans les cancers de la prostate.
- Minoxidil : ce puissant vasodilatateur artériel, également connu pour induire une hypertrichose (traitement de la calvitie) est efficace sur la dysfonction érectile par voie orale ou transdermique, mais la voie orale est à éviter du fait de l’hypotension extrême avec rétention sodée et tachycardie réflexe
- Les agonistes dopaminergiques (apomorphine) induisent une stimulation centration de l'érection avec une activation des voies parasympathiques, libération de NO et dilatation du corps caverneux.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les médicaments de la dysfonction érectile actifs par voie orale ont une action stimulante périphérique (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), alpha-bloquants). La prostaglandine E1 est administré au niveau local favorisant la relaxation des muscles lisses.

 


1. Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5


2. Alpha-bloquants
L’effet de la yohimbine serait central, par un blocage alpha2-adrénergique. Cet effet est discutable.
  
6. Prostaglandine E1
La liaison de l'alprostadil à ses récepteurs est accompagnée d'une augmentation des concentrations d'AMPc intracellulaire par activation de l'adénylcyclase. L’AMPc des fibres lisses des artères et des corps caverneux agit comme le GMPc, en diminuant le calcium sarcoplasmique, ce qui contribue au relâchement des fibres lisses et à l’érection.
 

Effets utiles en clinique

Un critère de jugement principal peut être le pourcentage des tentatives de rapports sexuels conduisant à des érections suffisamment fermes pour permettre un rapport. Les carnets d’auto-évaluation quotidienne de la durée des érections sont utiles pour cette appréciation.
Les critères d’efficacité du traitement de la dysfonction érectile reposent aussi sur l’IIEF (indice international de la fonction érectile). C’est une échelle multidimensionnelle à 15 questions. Elle est auto-administrée, rapide à remplir, sensible et spécifique pour l’évaluation des troubles de l’érection et aussi pour l’évaluation de leurs modifications par le traitement. L’IIEF explore les différents domaines de la fonction sexuelle : fonction érectile, fonction orgasmique, désir sexuel, satisfaction vis-à-vis des rapports sexuels, satisfaction globale.
La pléthysmographie pénienne documente l’efficacité des produits. Elle précise le délai de survenue de l’érection, sa durée et le degré de rigidité obtenus après l’administration, en condition de stimulation (visuelle).
Les médicaments utilisés dans la dysfonction érectile sont le plus souvent comparés à un placebo.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

L’effet pharmacodynamique est objectivé par la pléthysmographie pénienne qui précise le délai de survenue de l’érection par rapport à l’heure de l’administration du produit, sa durée et le degré la rigidité du pénis, en condition de stimulation.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Molécule Délai d'action Métabolisation Elimination  Population au profil pharmacocinétique particulier
 Sildenafil  60 minutes (retardée si prise alimentaire) CYP 3A4, CYP 2C9 

T1/2: 3-5h

Hépatique 80%

- Sujets agés > 65 ans
- Insuffisants rénaux sévères
- Insuffisants hépatiques légers et modérés

Diminution de la clairance d'élimination imposant une diminution de posologie

Tadalafil   15-30 minutes CYP 3A4, CYP2C19 , CYP 2D6 T1/2: 17,5h
Hépatique 61%
Vardenafil  25-60 minutes (retardée si repas riche en graisse)  CYP 3A4 et CYP 2C9 T1/2: 4-5h
Hépatique 95%
Avanafil 30-45 minutes CYP 3A4 et CYP 2C9 Hépatique 61%
Yohimbine jusqu'à 2 à 3 semaines après le début du traitement (prise à distance des repas avec un verre d'eau) pas de donnée contre-indication en cas d'insuffisances hépatiques ou rénales sévères
Alprostadil 5-10 minutes faible passage systémique contre-indication si partenaire enceinte

Source de la variabilité de la réponse

Concernant les inhibiteurs de PDE5, les situations suivantes imposent une diminution de posologie :
- association avec un inhibiteur du CYP3A4
- sujet âgé
- insuffisant rénal sévère
- insuffisant hépatique léger et modéré

Les scores de satisfaction sont plus élevés dans les dysfonctions érectiles bénignes. Les étiologies organiques ont des degrés de satisfaction moins élevés que les dysfonctions érectiles d'origine psychologiques.

Situations à risque ou déconseillées

Situations à risques
- angor instable, hypertension mal contrôlée, insuffisance cardiaque grave

Contre indication ou associations déconseillés avec les inhibiteurs de PDE5 :
- association aux dérivés nitrés et autres donneurs de NO (risque de collapsus potentiellement létal) : contre indication
- association avec alpha-bloquant

Yohimbine : Il est déconseillé d'associer la yohimbine avec les antihypertenseurs centraux (risque d'inhibition de l'activité hypertensive par antagonisme au niveau des récepteurs)

Alprostadil :
- hypersensibilité
- anomalie anatomique
- ne doit pas être utilisé si la partenaire est enceinte

Précautions d’emploi

Avant la mise en place d'un traitement de la dysfonction érectile, il faut examiner la fonction cardio-vasculaire des patients souffrant de dysfonction éréctile. En cas de risque élevé de d'accident cardiovasculaire, il est preferable de différé le traitement de la dysfonction érectile.

Précautions d'emploi des inhibiteurs de PDE5 :
- diminution de la posologie (Insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique légère et modérée, sujet âgé, inhibiteur enzymatique).
- prudence chez les patients présentant une malformation anatomique du pénis et ceux atteints d'une pathologie prédisposant au priapisme.
- le sildénafil 100 mg augmente le temps de saignement (attention en cas d'ulcère gastrique, maladie hémorragique)
- le sildénafil peut induire des sensations vertigineuses et de troubles de la vision (attention aux patients conducteurs de véhicule).
- le sildénafil est à éviter en cas de maladie dégénérative de la rétine

Alprostadil : Ne doit surtout pas etre administré par IV ou IM.
- l'injection doit se réaliser dans de bonnes conditions d'hygiène
- risque d'érection douloureuse en cas de déformation anatomique
- risque de survenue de fibrose avec l'allongement de la durée d'utilisation
- troubles de la coagulation (augmentation du saignement chez les patients présentant une altération de la coagulation, désordre de la fonction plaquettaire...) 

Effets indésirables

       Inhibiteurs de PDE5 : 
Des cas de décès associés à la prise de sildénafil ont été recensé dans la BNPV mais la relation entre ces décès et le médicament n'a pas été démontré. Les règles de prescritions n'ont pas été respecté ou le sildénafil a été administré en concomittance avec des dérivés nitrés.
Les effets indésirables des inhibiteurs de la PDE5 sont généralement bénins :
- céphalées transitoires, rougeur de la face, sensation vertigineuse (hypotension artérielle). Ces effets augmentent avec la dose. Ces premiers effets traduisent la vasodilation artérielle due à l'inhibition de la PDE5 de la musculature lisse vasculaire.
- dyscromatopsie : inhibition de la PDE6 des cônes et des batonnets de la rétine par le sildénafil.
- le sildénafil augmente le temps de saignement à la dose de 100 mg. Cet effet résulte de l'inhibition de la PDE5 plaquettaire.

 

Yohimbine :
Les effets indésirables sont rares et s'observent pour des doses élevées: nervosité, irritabilité, tremblements, vertiges, céphalées, nausées, vomissements, diarrhées, tachycardie. 

 Alprostadil:
- céphalées, choc vagal,
- hypotension, vasodilatation
En cas d'injection d'alprostadil, la douleur pénienne est l'effet indésirable le plus fréquent. Elle est signalée au moins une fois par 30% des patients et est associée à 11% des injections. Chez 3% des patients, la douleur a entrainé l'arrêt du traitement. Des hématomes au point d'injection peuvent également survenir. En cas d'usage prolongé, une fibrose des corps caverneux peut survenir.

Surveillance des effets

Les études en double aveugle contrôlées versus placebo concernent des patients choisis en fonction de critères d’inclusion/exclusion spécifiques. Les études de suivi d’efficacité, de tolérance et de sécurité d’emploi concernent la population générale d’hommes souffrant de dysfonction érectile. Les scores de satisfaction sont plus élevés dans les dysfonctions érectiles bénignes. Les étiologies organiques (prostatectomie radicale, cause neurologique, diabète…) ont des degrés de satisfaction moins élevés que les dysfonctions érectiles d’origine psychogène.

La tolérance dépend de la dose et du rythme de prise.

Inhibiteurs de la PDE5 :
Pour le sildénafil, la première prescription est de 25 ou 50 mg selon les cas. Elle peut être augmentée à 100 mg si nécessaire ou diminuée à 25 mg si la tolérance n'est pas bonne.

 Il en est de même pour les autres médicaments de la dysfonction érectile. La posologie initiale peut être diminuée ou augmentée en fonction de la réponse obtenue.

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  • 26 juillet 2018