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Médicaments de la maladie de Paget

Résumé de la fiche

La maladie de Paget est caractérisée par un remodelage osseux accru lié à une activité ostéoclastique anormale. Le traitement médicamenteux est mis en place uniquement dans les formes symtomatiques, l'objectif sera de réduire l'activité des ostéoclastes. Celui-ci repose sur les bisphosphonates principalement (traités dans le chapitre anti-ostéoporose) et la calcitonine en cas de contre indication aux bisphosphonates. La calcitonine est un peptide administré par voir injectable, sous-cutanée ou intra-musculaire, elle est bien tolérée. En raison d'un risque de cancer, les patients doivent être traités à la dose minimale efficace pendant une durée maximale de 3 mois.

Item(s) ECN

260: La maladie de Paget osseuse.

Rappel physiopathologique

La maladie de Paget touche 3 à 4% des sujets âgés de plus de 45 ans. Dans le cadre de la maladie de Paget familiale, des études génétiques ont mis en évidence des mutations touchant les gènes RANK, codant pour des protéines appartenant à la famille des récepteurs TNF, régulant l'activité des ostéoclastes. La maladie de Paget est marquée par un renouvellement osseux anarchique et excessif avec 2 étapes successives: une résorption ostéoclastique intense et désordonnée puis une reconstruction sous la forme d'un os hypertrophique de structure grossière. Elle ne touche jamais l'ensemble du squelette mais chaque os peut être atteint. Elle affecte par ordre de fréquence: le bassin, le sacrum, le rachis, le fémur et le crâne. La calcémie est normale, et il y a une absence d’élévation des marqueurs de l’inflammation. Elle est marquée sur le plan biologique par une augmentation des phosphatases alcalines associée à une augmentation de l’hydroxyprolinurie. Le diagnostic repose sur l’imagerie. Le but du traitement est de stopper le remodelage osseux en agissant sur la composante ostéoclastique.

Médicaments existants

Le traitement médicamenteux fait intervenir la calcitonine et les bisphosphonates.

Les biphosphonates sont traités dans le chapitre antiostéoporose.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

La calcitonine est une hormone calciotrope qui inhibe la résorption osseuse par action directe sur les ostéoclastes. Elle inhibe l'activité des ostéoclastes par l'intermédiaire de ses récepteurs spécifiques et elle diminue la résorption osseuse. La calcitonine réduit de manière importante le renouvellement osseux dans les situations caractérisées par une augmentation du taux de résorption osseuse. L'effet hypocalcémiant de la calcitonine est dû à la fois à une diminution du flux de calcium allant de l'os vers le liquide extra-cellulaire et à l'inhibition de la réabsorption tubulaire rénale du calcium. La calcitonine est plus efficace que les bisphosphonates pour le remodelage des lésions lytiques, et n'inhibe pas la minéralisation osseuse contrairement aux bisphosphonates, notamment ceux de première génération.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Après administration sous-cutanée, les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes dans l'heure qui suit l'administration.

Chez l'homme, après injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire, la biodisponibilité est élevée et comparable pour les deux voies d'administration (respectivement 71 % et 66 %).

La calcitonine a des demi-vies d'absorption et d'élimination courtes, respectivement de 10 à 15 minutes et de 50 à 80 minutes. La calcitonine est principalement et presque exclusivement dégradée dans les reins, avec formation de fragments de la molécule dépourvus d'activité pharmacologique. La clairance métabolique est par conséquent beaucoup plus faible chez les patients souffrant d'insuffisance rénale terminale que chez les sujets sains.

Source de la variabilité de la réponse

La calcitonine étant un peptide il existe un risque de développement d'anticorps neutralisants anti-calcitonine.

Lors de traitement au long cours il existe un risque de diminution de l'efficacité par "down-regulation" des récepteurs.

Les bisphosphonates présentent pas de variabilité inter-individuelle (pas de métabolisme) cependant il existe un risque de resistance à une molécule de bisphosphonate dans la maladie de Paget. Dans la majorité des cas un changement de molécule permet de retrouver une efficacité.

Situations à risque ou déconseillées

La calcitonine est contre-indiquée en cas d'hypocalcémie et en cas d'hypersensibilité.

Précautions d’emploi

La calcitonine étant un peptide, il existe une possibilité de réactions allergiques systémiques.

L’analyse d’essais cliniques contrôlés et randomisés conduits chez des patients ayant de l’arthrose ou de l’ostéoporose a montré que la calcitonine était associée à une augmentation statistiquement significative du risque de cancer comparativement aux patients traités avec le placebo. Afin de limiter le risque chez les patients traités, il est recommandé de les traiter à la posologie minimale efficace, et de limiter le traitement dans le temps. Le traitement doit être arrêté dès qu’il s’avère efficace pour le patient et que les symptômes ont disparu. La durée du traitement ne doit normalement pas dépasser 3 mois.

Effets indésirables

Les effets secondaires sont bénins (flushs du visage, troubles digestifs, prurit et paresthésies péri-orales) et peuvent être atténués par la pratique de l'injection après le dîner.

Au long cours elle peut être responsable de cancer.

Surveillance des effets

L'effet de la calcitonine peut être suivi par la mesure de marqueurs appropriés du remodelage osseux tels que les phosphatases alcalines sériques ou l'hydroxyproline et la déoxypyrolidine urinaires

Médicaments associés

Bisphosphonates

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  • Dernière modification: : Nicolas FABRESSE
  • 31 mai 2018