*Médicaments de la constipation

Résumé de la fiche

La constipation est médicalement définie comme un nombre de défécations inférieur à 3/semaine, même si elle est communement décrite comme une évacuation peu fréquente ou difficile des selles

Ce trouble peut avoir pour origine une cause primaire directe liée à l'intestin ou aux fonctions le dirigeant, ou alors des causes secondaires à une autre maladie, une obstruction ou à des traitements médicamenteux

Les classes de médicaments disponibles peuvent etre administrées par voie orale mais aussi en usage locale (voie rectale). On trouve essentiellement :
- Laxatifs de lest (mucilage) : psyllium, sterculia, ispaghul. Ils agissent en augmentant la masse fécale
- Laxatifs osmotiques : lactulose, lactitol, polyethylene-glycol (PEG) et hydroxyde de magnésium. Ils attirent l'eau vers les selles favorisant ainsi leur hydratation augmentant la masse
- Laxatifs irritants : bisacodyl, molécules anthracéniques (Séné, Aloe Vera...). Ils stimulent le plexus nerveux enterique et irritent la muqueuse
Lubrifiants-émollients : l'huile de paraffine enrobe les selles et permet leur evacuation
- laxatifs par voie rectale qui ont une action très rapide

Il est important que la durée de traitement soit adaptée mais si possible la plus courte possible (max une semaine pour une constipation occasionnelle), afin d'éviter une dépendance à ces molécules

Item(s) ECN

280 : Constipation chez l'enfant et l'adulte (avec le traitement)
281 : Colopathie fonctionnelle

Rappel physiopathologique

Le transit intestinal "normal" aboutit à l'émission de selles 3 fois par jour à 3 fois par semaine. La constipation est donc médicalement définie comme un nombre de défécations inférieur à 3/semaine. Cependant dans le langage populaire, la constipation est habituellement décrite comme une évacuation peu fréquente ou difficile des selles.

La constipation n'est pas seulement une gêne pour les patients mais elle présente des risques importants:
- hémorroïdes ++
- fissures anales
- fecalome

Les constipations peuvent être primaires (liées à des désordres neurologiques, métaboliques, à une diète ou une déshydratation,...) ou secondaires à un autre état pathologique (médicaments, obstruction mécanique, grossesse,...)

L'origine médicamenteuse de ces troubles peut être due à:
- des médicaments opiacés (morphine, codéine,...)
- des médicaments parasympatholytiques 
       • Atropine et dérivés
       • Antidépresseurs
       • Neuroleptiques
- des antidiarrhéiques : Lopéramide
- des antiémétiques de type "sétrons"

Les cas d'obstructions mécaniques sont de différents ordres:
- compression par un organe ou une tumeur externe
- obstruction interne par un bezoard, une tumeur interne ou un fécalome
- par un repli accidentiel de l'intestin sur lui-même (invagination, volvulus)
En général, ces obstructions ne doivent pas etre traitées par une thérapeutique médicamenteuse 

 

Médicaments existants

Dans la plupart des cas, les constipations peuvent être améliorées par des règles hygiéno-diététiques:
- apport de fibres (essentiellement fruits et légumes)
- hydratation
- habitudes (aller à la selle régulièrement voire à heure fixe)
- exercice physique

Les classes de médicaments disponibles peuvent etre administrées par voie orale mais aussi en usage locale (voie rectale). 

Type de laxatif Famille DCI Spécialité Autres
Laxatifs de lest

Fibres

 

  Compl. Alimentaire
Mucilages

psyllium

sterculia
ispaghul

Psylia®
P. Langlebert®
Normacol®
Agiolax®
Spagulax®
transilane®
 
Laxatifs osmotiques Sucres et Polyols Lactulose
Lactitol
Mannitol
Sorbitol
Duphalac®
Importal®
 
PEG Macrogol 4000
Macrogol 3350
Forlax®
Transipeg®
 
Salins Magnesium Chlorumagene®
Magn San Pellegrino®
 
Laxatifs irritants
 
 bisacodyl Dulcolax®
Contalax®
 
Anthracéniques Séné
Bourdaine
Cascara
Aloe Vera

Boldoflorine®
Fuca®
 
Lubrifiants-émollients   Huile de paraffine Lansoyl®

 
Voie rectale   Bicarbonate de Na/K
hydrogénophosphate de Na
Glycerine

Eductyl®

Normacol lavement®
Suppositoire®

 

On peut rajouter à ces médicaments les kits pour préparation colique dans le cadre de coloscopie totale associée à un régime sans résidu et sans liquide la veille de la coloscopie.

Ce sont essentiellement des médicaments à base de PEG, comme les laxatifs osmotiques. Il existe 2 types de protocoles:
- standard: préparation de 4L de PEG à répartir en 2x (le soir et le matin de la coloscopie)
- réduit:1 à 2 L de PEG en association avec des sulfates +/- Vit C ou phosphate de sodium (osmotique salin : 45mL en association avec 2L de boisson) voire séné/bisacodyl

Mécanismes d’action des différentes molécules

Laxatifs de lest

Les mucilages, tout comme les fibres, permettent d'augmenter la masse fécale, en favorisant notamment la rétention d'eau et en modifiant ainsi la consistance

Laxatifs osmotiques

Les sucres tels le lactulose et le lactitol, ainsi que les PEG, modifient la pression osmotique et vont attirer l'eau vers l'intestin, permettant ainsi l'hydratation et l'augmentation de volume du contenu colique
Les sels de magnésium, vont aboutir au même résultat mais en modifiant les échanges hydre-électriques et en stimulant la motricité colique.

Laxatifs irritants

Comme leur nom l'indique, ces laxatifs vont irriter la muqueuse intestinale et stimuler le plexus nerveux entérique.

Lubrifiants-émollients 

les composants huileux comme la paraffine permettent d'enrober les selles, retardant ainsi leur perte en eau, et lubrifie la paroi intestinale, facilitant le transit des éléments

Laxatifs par voie rectale

Les suppositoires et les lavements stimulent la muqueuse par leur effet osmotique ou par dégagement de gaz

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

L'effet des laxatifs de lest commence à apparaitre entre 1 et 3 jours, le temps de constituer un bol fécal suffisant.

Les laxatifs osmotiques de type sucre ou polyols ont un délai d'action de même ordre de grandeur (1-2 j) et peuvent être utilisés en 1ere intention. 

Les laxatifs osmotiques salins (magnésium) agissent plus rapidement en 6-8h. Ce délai d'action plus court est en lien avec les effets indésirables car souvent plus "traumatique" pour l'intestin. De ce fait, ils ne sont pas utilisés en 1ere intention.

Les laxatifs irritants ainsi que l'huile de paraffine ont aussi un délai d'action relativement court (6-10h également)

Pour une action quasi immédiate, il faut utiliser les laxatifs par voie rectale, qui vont agir en 5 à 15 minutes seulement

Situations à risque ou déconseillées

Les laxatifs sont généralement contre-indiqués en cas :
- Douleurs abdominales d’étiologie inconnue
- Obstruction intestinales
- Saignements rectaux inexpliqués
- Crampes ou coliques
- Nausées ou vomissements
- Constipation soudaine
- Asthénie ou perte de poids

De plus, il est déconseillé d'utiliser des laxatifs sur des périodes supérieures à une semaine, sauf s'il a été identifié une situation engendrant une constipation "chronique" (médicaments...). Dans ce cas, il est préférable d'utiliser des laxatifs osmotiques de type "sucres/polyol" ou des mucilages.

En dehors de l'indication des constipations rebelles du cancéreux traité par morphinique, il est préférable d'éviter les laxatifs irritants

Effets indésirables

Les effets indésirables sont généralement de type ballonement et douleurs abdominales (qui seront d'autant plus importants que le délai d'action sera court)

Les laxatifs osmotiques salins peuvent présenter en plus une irritation colique avec des troubles hydro-électriques, notamment en cas de traitement prolongé.

Laxatifs irritants

On peut citer comme effets indésirables spécifiques à ces molécules :
- Diarrhées, désordres électrolytiques, déshydratation
- Coloration de l’urine (sené)
- Dépendance aux laxatifs
- Pigmentation de l’intestin (pseudo-mélanose recto-colique)
- Réaction allergique (bisacodyl)

Lubrifiants-émollients 

L'huile de paraffine a pour effets indésirables :
- fuites anales (de teinte orangée)
- problèmes de malabsorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K)
- pneumopathies lipidiques

Surveillance des effets

L'utilisation des laxatifs doit être la plus courte possible, en raison d'une potentielle dépendance aux laxatifs ("maladie des laxatifs") qui se traduit par :
- Etat de maigreur chronique
- Perte sodium et potassium +++
     • Déshydratation, sécheresse des muqueuses, et pigmentation sombre de la peau
     • Activation du système rénine-aldostérone
     • Hypokaliémie
     • Faiblesse musculaire (muscle lisse  constipation)
     • Muscle strié : Arythmies cardiaques
- Lésions de la muqueuse colique

Elle va être majorée plutot chez les personnes agées et/ou les femmes en cas de :
- prise en automédication
- problème psychologique avec la constipation (phobie de la constipation ou désir d'amégrissement)
- durée de traitement longue (parfois plus d'un an)
- utilisation des laxatifs irritants

Dans ce cas l'intestin risque de devenir "fainéant" et un arrêt des laxatifs provoque irrémédiablement une constipation, entrainant un cercle vicieux ("accro" aux laxatifs), allant jusqu'à un détournement des produits de préparation colique.

Le risque est également de voir apparaitre des troubles hydro-électriques (hypokaliémies) qui majorent des interactions

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  • 31 mai 2017

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