Les hypnotiques antihistaminiques

Résumé de la fiche

Hormis leur indication dans l’allergie, certains antihistaminiques H1 sont prescrits dans l'insomnie (doxylamine ...).

Certains d’entre eux, du fait de leur propriété anticholinergique, sont contre-indiqués chez les patients ayant un glaucome à angle fermé ou des troubles urétro-prostatiques (risque de rétention urinaire). Son association avec d’autres substances atropiniques est déconseillée.

La surveillance du traitement portera notamment sur le respect d’une durée courte de traitement. L’existence et la tolérance d’une somnolence diurne pourra nécessiter une diminution des doses.

Item(s) ECN

108 : Troubles du sommeil de l'enfant et de l'adulte
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Médicaments existants

Parmi les antihistaminiques H1 utilisés comme hypnotiques, on retrouve la doxylamine, la niaprizine, l’alimémazine ou encore la prométhazine.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Leur effet sédatif repose sur une action antagoniste au niveau des récepteurs cérébraux à l’histamine (H1), notamment au niveau de l’hypothalamus postérieur ventrolatéral intervenant dans la régulation de l’éveil. L’existence d’une activité anticholinergique associée à l’action antihistaminique pourrait être un facteur de potentialisation de l’effet sédatif.
 
Les effets de ces produits sur les différents paramètres du sommeil ont été peu étudiés en raison de l’ancienneté d’un grand nombre de ces molécules, utilisés davantage dans l’allergie que dans l’insomnie.

Effets utiles en clinique

Les antihistaminiques H1 sont utilisés pour le traitement des manifestations allergiques telles que les rhinites saisonnières, les dermatoses (urticaire, piqûre d’insecte, prurit allergique).

Certains d’entre eux sont également utilisés dans l’insomnie occasionnelle et/ou transitoire (doxylamine, niaprizine, alimémazine, prométhazine).

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Les antihistaminiques H1 présentent les effets cliniques suivants :

un effet anxiolytique: il est certes moins puissant que les benzodiazépines mais explique que ces médicaments peuvent représentés des alternatives intéressantes notamment dans les formes mineures d’anxiété ou en anesthésiologie comme prémédication

un effet sédatif: il se manifeste par une somnolence plus ou moins intense, des vertiges, des difficultés de concentration. L’existence éventuelle d’une activité anticholinergique associée à l’action antihistaminique pourrait être un facteur de potentialisation de l’effet sédatif ou d’altérations des capacités de mémorisation.

effet antinaupathique: l’action sur le mal des transports est liée à l’activité anticholinergique.

effet anticholinergique: aux doses utilisées en thérapeutique, certains antihistaminiques (e.g. astémizole) peuvent être considérés comme dépourvus d’activité anticholinergique au niveau des récépteurs muscariniques. Par contre d’autres produits (e.g. prométhazine, hydroxyzine, doxylamine) ont des propriétés anticholinergiques à doses usuelles.

effet adrénolytique : cet effet est présent chez certains antihistaminiques, notamment ceux du sous-groupe des phénotiazines. Cet effet peut entraîner une hypotension orthostatique (effet adrénolytique périphérique). Cet effet, peut, s'il est présent, (ce qui est le cas avec la prométhazine) contribuer à renforcer l’effet sédatif d’origine histaminergique.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Les caractéristiques pharmacocinétiques et métaboliques des antihistaminiques H1 sont relativement peu connues en raison de l’ancienneté d’un grand nombre de molécules et de leur relative bonne tolérance.

Ces produits ont une biodisponibilité généralement moyenne, une demi-vie variable (pouvant être prolongée, jusqu’à 30 heures). Médicaments lipophiles, ils passent la barrière hémato-encéphalique, expliquant leur effet sédatif, contrairement aux antihistaminiques H1 plus récents.

Source de la variabilité de la réponse

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES DES ANTIHISTAMINIQUES AYANT DES EFFETS ANTICHOLINERGIQUES

Compte tenu des effets atropiniques de ces molécule, leur association avec l’atropine et d’autres substances atropiniques (antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens anticholinergiques, antispasmodiques atropiniques, disopyramide, neuroleptiques phénothiaziniques) peut entraîner une addition des effets indésirables atropiniques à type de rétention urinaire, constipation, sécheresse de la bouche.

REPONSE DES POPULATIONS PHYSIOLOGIQUE PARTICULIERE

Chez les personnes âgées, l’utilisation des antihistaminiques avec des effets anticholinergiques doit être prudente en raison du risque de confusion mentale.

Concernant l’utilisation de ces molécules chez la femme enceinte ou qui allaite, les informations disponibles sont très variables selon les molécules :

Avec la doxylamine, au regard des résultats d’études épidémiologiques excluant le risque malformatif ou foetotoxique de la doxylamine, ce produit peut être utilisée pendant la grossesse. En revanche, compte tenu des effets anticholinergiques, il faudra surveiller les fonctions neurologiques et digestives des nouveaux-nés.

Avec l’alimémazine, en l’absence de données suffisamment pertinente, il est préférable de ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse et durant l’allaitement

Avec la prométhazine, en l’absence de données suffisamment pertinente sur le risque malformatif, il est préférable de ne pas utiliser ce médicament pendant la grossesse au 1er trimestre. En revanche, compte tenu des signes digestifs liés aux propriétés atropiniques de ce produit, son usage au 3ème trimestre, s’il est justifié, devra être ponctuel. Si l’administration a eu lieu, il faudra surveiller les fonctions neurologiques et digestives du nouveau-né.

Situations à risque ou déconseillées

Les antihistaminiques H1, du fait de leurs effets antimuscariniques (prométhazine), sont contre-indiqués chez les patients ayant un glaucome à angle fermé ainsi que ceux présentant des troubles urétro-prostatiques (risque de rétention urinaire).

Précautions d’emploi

Comme pour tout produit hypnotique, il sera préconiser au patient de prendre son traitement quelques minutes avant le coucher.

L’association de boissons alcoolisées est à déconseiller pendant le traitement en raison du risque de potentialisation de l’effet sédatif.

L’attention du patient doit être attirée par la possibilité de chute ou de sensations vertigineuses en cas de lever nocturne.

L’utilisation de la prométhazine doit imposer une surveillance clinique et éventuellement paraclinique (EEG) chez les patients épileptiques du fait d’un abaissement du seuil épileptogène. Elle doit également être utilisée avec prudence chez les personnes âgées en raison d’une plus grande sensibilité à l’hypotension orthostatique, à la sédation.

Compte tenu de son effet photosensibilisant, l’exposition solaire est à éviter pendant un traitement par prométhazine.

Effets indésirables

Outre la sédation, l’effet anticholinergique de ces molécules peut entraîner une sécheresse buccale, une tachycardie, une rétention urinaire, des troubles de l’accommodation, constipation, une confusion mentale.

Des phénomènes de tolérance sont observés avec ces produits, présentant des effets psychoactifs non négligeable (sédation, effet atropinique). Cette tolérance peut aboutir à un usage abusif voire à une pharmacodépendance.

Enfin, il est notable de mentionner que dans les systèmes de surveillance sur les effets des médicaments notamment via le réseau des CEIP-Addictovigilance, des ordonnances suspectes contenant ce type de médicaments ont été signalées ainsi que des cas de soumission chimique.

Surveillance des effets

La surveillance du traitement, outre l’évaluation de l’efficacité sur l’insomnie portera sur l’évaluation des effets indésirables du médicament notamment sur l’existence et la tolérance d’une somnolence diurne qui pourra nécessiter une diminution des doses.

La surveillance du traitement portera aussi sur le respect d’une durée courte de traitement sachant que des cas d’abus et de pharmacodépendance ont été rapportés avec ces produits.

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  • 31 mai 2017

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