*Insuffisance cardiaque : Les points essentiels

Résumé de la fiche

L’insuffisance cardiaque est une maladie grave dont la mortalité annuelle va de 5 à 50% selon le stade de la maladie. De plus l’insuffisance cardiaque est la seule maladie cardio-vasculaire dont la prévalence augmente.

L’insuffisance cardiaque est caractérisée par une incapacité du cœur à assurer son fonctionnement normal (c’est à dire pomper un débit sanguin suffisant aux besoins de l’organisme). Si la prise en charge thérapeutique des formes de décompensation aiguë a peu évolué, le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique a par contre fortement bénéficié de la compréhension des mécanismes d’adaptation neuro-hormonaux (système rénine-angiotensine-aldostérone et système sympathique) dont l’activation s’avère à long terme délétère.

En dehors des conseils hygiéno-diététiques et du traitement de la cardiopathie causale, le traitement de l’insuffisant cardiaque chronique stable a ainsi pour objectif de lutter efficacement contre l’activation de ces deux systèmes.
Les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion agissent en limitant la synthèse d’angiotensine II et d’aldostérone et sont à l’origine d’une vasodilatation facilitant le travail myocardique.
Les effets délétères à long terme de l’activation sympathique (notamment arythmogènes) sont contrés par les bêta-bloquants qui seront introduits sur un patient stable, à distance d’un épisode de décompensation aigu et à doses progressivement croissantes.

La rétention hydro-sodée est limitée par l’utilisation de diurétiques de l’anse dont la posologie est adaptée aux signes congestifs cliniques. L’administration de faibles doses de diurétiques anti-aldostérone permet aussi une amélioration du pronostic des sujets insuffisants cardiaques symptomatiques.

Ces médicaments sont le plus souvent bien tolérés mais leur utilisation s’avère parfois compliquée sur certains terrains à risque (sujet âgé, insuffisant rénal, insuffisance cardiaque très évoluée). De plus, leurs indications sont limitées à l’insuffisance cardiaque systolique (ici traitée), ceux-ci n’ayant pas parfaitement fait la preuve de leur efficacité dans l’insuffisance cardiaque diastolique. 

 

Item(s) ECN

221 : Hypertension artérielle de l'adulte
228 : Douleur thoracique aiguë et chronique
232 : Insuffisance cardiaque de l'adulte
264 : Prescription et surveillance des diurétiques
230 : Fibrillation atriale
319 : La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Médicaments existants

Tableau 1. Molécules ayant l’autorisation de mise sur le marché pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique

Classe thérapeutique DCI
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Captopril
Benazepril*
Cilazapril*
Enalapril*
Lisinopril
Perindopril*
Pentopril
Quinapril*
Ramipril*
Trandolapril*
Fosinopril*
 
* prodrogues
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II Candésartan
Valsartan
Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II + Inhibiteur de l'endopeptidase neutre Valsartan + Sacubitril
Béta-bloquants Bisoprolol
Carvedilol
Métoprolol
Nébivolol
Diurétiques de l’anse Furosémide
Bumétanide
Pirétanide
Anti-aldostérone Spironolactone
Eplerénone
Tonicardiaques Digoxine
 

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion :

Les IEC agissent en limitant la synthèse d’angiotensine II et d’aldostérone. L’inhibition de la conversion d’angiotensine I en angiotensine II est à l’origine d’une vasodilatation facilitant le travail myocardique par diminution de la post-charge. La réduction de sécretion d’aldosterone et de vasopressine renforce cet effet et pourrait par ailleurs limiter le développement de la fibrose myocardique. Enfin, les IEC inhibent la kininase II engendrant ainsi une augmentation de la bradykinine dotée d’une action vasodilatatrice. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) bloquent aussi le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).

• Les Inhibiteurs de la néprilysine :

La néprilysine est une endopeptidase neutre, qui clive plusieurs peptides vasoactifs, tels que les peptides natriurétiques (système des peptides natriurétiques, SPN), la bradykinine et l'adrénomédulline. L'inhibition de la néprilysine augmente les concentrations circulantes de ces peptides, qui contrecarre les effets délétères de l'hyperactivation neurohormonale, tels que la rétention hydrosodée, la vasoconstriction et le remodelage cardiovasculaire délétère.

• Les Bêta-bloquants :

Les bêta-bloquants améliorent la morbi-mortalité de l’insuffisant cardiaque en luttant contre les effets cardiotoxiques des catécholamines libérées par le système nerveux autonome (SNA) liée à la stimulation adrénergique chronique induite par l’altération de la fonction ventriculaire gauche. Il en résulte principalement une amélioration de la structure et de la fonction ventriculaire gauche par des mécanismes multiples (diminution des besoins en oxygène du myocarde, réduction de la fréquence cardiaque, amélioration de la perfusion coronaire…). Les bêta-bloquants réduisent la survenue de troubles rythmiques cardiaques par inhibition de effets arrythmogènes de la stimulation béta-adrénergique. Enfin, en bloquant les récepteurs juxta-glomérulaires, les bêta-bloquants provoquent une réduction des concentrations de rénine, d’angiotensine II et d’aldostérone.

• Les diurétiques :

Les diurétiques de l’anse de Henlé augmentent l’élimination urinaire d’eau et de sodium. En luttant contre la rétention hydro-sodée, ils améliorent les conditions de travail en réduisant la pré-charge et la post-charge ventriculaire gauche. Ils sont utilisés à fortes doses dans les phases de décompensations aiguës afin de permettre la disparition rapide des signes congestifs. Enfin, la spironolactone (Aldactone®), un diurétique d’origine hormonale, lutte directement contre les effets de l’aldostérone et limite probablement à long terme ses effets fibrosants myocardiques.

• Les tonicardiaques :

Ils agissent sur la contractilité myocardique en freinant principalement l’échange sodium-calcium au cours du cycle excitation-contraction-relaxation. Ceci résulte en une augmentation de la quantité de calcium disponible au niveau des sites contractiles.

Effets utiles en clinique

En pratique courante, la prise en charge de l’insuffisance cardiaque a un double objectif :

- D’une part le traitement des phases de décompensations aiguës (formes congestives ou de bas débit). Cette phase repose essentiellement sur le traitement déplétif par diurétiques et/ou le support hémodynamique par inotropes positifs selon le tableau clinique.

- D’autre part le traitement de l’insuffisant cardiaque chronique stable qui doit permettre l’amélioration de la survie de ces patients et la réduction du nombre de décompensations. Il existe plusieurs classes de médicaments utiles pour le traitement de l'insuffisant cardiaque chronique :

Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC):

Ils diminuent la mortalité et la morbidité de l’IC mais améliorent aussi nettement la symptomatologie fonctionnelle.
Tous les patients insuffisants cardiaques gauche, de la classe NYHA I à IV doivent bénéficier (en l’absence de contre-indications ou plus souvent d’intolérance) des IEC.
En cas d’intolérance aux IEC, les Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II peuvent alors être prescrits et semblent être de même efficacité.

• Les bêtabloquants :

L'insuffisance cardiaque gauche a longtemps été une contre-indication absolue du traitement bêtabloquant du fait de sa propriété pharmacologique inotrope négative.
Même si ceci reste toujours le cas dans l’insuffisance cardiaque congestive aiguë (OAP), il n'en est plus de même dans l'insuffisance cardiaque congestive chronique stable. Quatre molécules (Bisoprolol, Carvédilol, Metoprolol et Nébivolol) ont en effet montré une réduction de la mortalité notamment par réduction des morts subites et de la morbidité (réduction des réhospitalisations) des insuffisants cardiaques NYHA II, III et IV. Leur utilisation sera fera en dehors de toute période d’instabilité et à doses progressivement croissantes.

• Les diurétiques :

Le diurétique le plus utilisé est le furosémide (Lasilix®), natriurétique de l’anse de Henlé. C’est un diurétique hypokaliémant d’action rapide, utilisé chez l’insuffisant cardiaque pour éviter la survenue de signes congestifs.
La Spironolactone (Aldactone®) et l'éplerénone (Inspra®) ont montré leur efficacité à faibles doses en association au traitement standard chez les patients en stade NYHA III et IV. Il s’agit de diurétiques d’origine hormonale, hyperkaliémants, antagonistes des récepteurs de l’aldostérone.

• Les tonicardiaques :

Ils sont essentiellement représentés par les digitaliques oraux (Digoxine® ou Digitaline®).
Ils peuvent être utilisés chez les patients en AC/FA chronique (réduction de la fréquence cardiaque). L’utilisation des digitaliques n’est plus recommandée en première intention dans le traitement des patients insuffisants cardiaques en rythme sinusal.
La surveillance de la digoxinémie et des signes de surdosage digitalique doit être stricte et régulière.

Les inhibiteurs de la néprilysine :

Ils sont représentés par le sacubitril. En effet, l'association sacubitril, un inhibiteur de l'endopeptidase neutre, et le valsartan, antagoniste du récepteur de l'angiotensine II, a obtenu l'autorisation de mise sur le marché chez des patients avec une insuffisance cardiaque de classe II ou III avec une FEVG≤35%, restant symptomatiques malgré un traitement par IEC ou sartan et nécessitant une modification de traitement.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Insuffisance cardiaque chronique :

- Grâce à leurs effets hémodynamiques, humoraux et anti-prolifératifs, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion réduisent la mortalité (-23%), le nombre de réhospitalisations et améliorent la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques symptomatiques. De plus, les IEC retardent l’évolution de la maladie chez les patients asymptomatiques avec fraction d’éjection altérée. Ils doivent donc être prescrits à tous les patients insuffisants cardiaques à fonction systolique altérée quelque soit son stade (NYHA I à IV) et son étiologie. Ces effets semblent être fonction de la posologie et sont d’autant plus marqués que les doses administrées sont importantes. Ils sont retrouvés pour l’ensemble des molécules de cette classe. Enfin, l’amélioration fonctionnelle apparaît rapidement dès les premiers mois de traitement.

- Comme les IEC, les béta-bloquants réduisent la mortalité totale (-35%), le nombre de réhospitalisations et améliorent la qualité de vie à la condition qu’ils soient administrés en dehors de toute période d’instabilité et à doses progressivement croissantes. On estime qu’entre 20 et 50 décès sont évités pour 1000 patients traités. Les béta-bloquants n’ont pas montré de bénéfice chez les patients asymptomatiques et sont donc réservés aux patients insuffisants cardiaques à fonction systolique altérée classe NYHA II à IV, quelque soit son étiologie. Seuls quatre molécules (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, Nébivolol) peuvent être utilisés dans cette indication.

- Les diurétiques de l’anse de Henlé permettent de lutter contre la rétention hydro-sodée et ses manifestations cliniques congestives (oedèmes, dyspnée…). En dehors des décompensations aiguës, leur posologie peut être adaptée par le patient selon l’importance clinique de la rétention hydro-sodée. D’autre part l’addition de petites doses d’antagonistes de l’aldostérone (spironolactone, eplerénone) permettent une réduction de la mortalité totale, du nombre de réhospitalisations des sujets insuffisants cardiaques.

- Les digitaliques n’ont pas d’effet sur la mortalité des patients mais limitent le nombre de décompensations. Ils sont essentiellement réservés aux patients insuffisants cardiaques présentant des troubles du rythme supra-ventriculaires. Leur place n’est plus essentielle dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Classe ou

Molécule

Absorption / Distribution

Métabolisme

Elimination

Particularités chez l’insuffisant cardiaque

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

Variable entre les différentes molécules (25 à 75%)

Pic plasmatique 1 à 4 heures après l’ingestion

Nombreuses pro-drogues nécessitant une conversion métabolique (hépatique, intestinale, tissus cibles)

 

Rénale pour la majorité des composés

Hépatique et rénale pour le fosinopril

Possible réduction de l’absorption et du métabolisme hépatique

Diminution de l’excrétion rénale.

Nécessité de réduction de posologie en cas de diminution de la clairance de la créatinine (sauf pour fosinopril)

Bêta-bloquant Bisoprolol

Biodisponibilité 90%

50% transformés en métabolites inactifs par le foie

Rénale

Augmentation de la demi-vie d’élimination

 Bêta-bloquant Carvedilol

Biodisponibilité 25%

Effet de premier passage hépatique important

Hépatique

Accumulation en cas de réduction de la fonction hépatique

Diurétiques

Furosémide

Antialdostérone


 

Biodisponibilité 65%

-

-

Métabolites actifs

Rénale sous forme active

Rénale et digestive

Indépendant de la fonction rénale

Dépendant de la fonction rénale

Digitaliques

70 à 80% sous forme de comprimés

Augmentée dans les solutions alcooliques

 

-

Digoxine = Rénale

Digitoxine = Hépatique

Augmentation de la digoxinémie en cas de co-administration de spironolactone

Source de la variabilité de la réponse

• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion :

Interactions médicamenteuses :

- Les salicylés et les anti-inflammatoires non-stéroïdiens peuvent réduire les effets vasodilatateurs des IEC par leur action inhibitrice des prostaglandines vasodilatatrices

- L’utilisation de compléments potassiques ou de diurétiques épargneurs de potassium renforcent le risque d’hyperkaliémie.

- Les IEC renforcent le potentiel néphrotoxique de la ciclosporine pouvant être indiquée chez les patients transplantés



Les populations particulières :

- Sujet âgé : risque accru d’intolérance aux IEC (hypotension artérielle, hyperkaliémie, insuffisance rénale)

- Femme enceinte : risque malformatif faible mais existant. L’administration pendant les deux derniers trimestres de la grossesse peut entrainer une détérioration de la fonction rénale fœtale

- Insuffisant rénal : orientation vers des molécules à élimination mixte (rénale et hépatique)

- Polymorphisme génétique du récepteur B2 aux bradykinines : la susceptibilité de développer une toux sous IEC est associée à un polymorphisme du promoteur du gène codant pour ce récepteur



• Les Bêta-bloquants :

Interactions médicamenteuses :

- Les médicaments agissant sur la conduction auriculo-ventriculaire (les antagonistes calciques tels que le vérapamil, diltiazem ; les anti-arythmiques de classe I et III…) peuvent favoriser la survenue de troubles de la conduction

- L’effet hypotenseur peut être accru par la co-administration d’agents anti-hypertenseurs mais aussi par des substances psychotropes (Inhibiteurs de la monoamine-oxydase, antidépresseurs imipraminiques…).

Populations particulières :

- Sujet âgé : risque accru d’intolérance (hypotension artérielle, bradycardie, troubles conductifs)

- Diabétiques : l’utilisation de béta-bloquants peut masquer les signes d’hypoglycémie.

- Femme enceinte : diminution de la perfusion placentaire sous béta-bloquants avec risque de retard de croissance.



• Les Diurétiques de l’anse :

Interactions médicamenteuses:

- risque de déshydratation et d’hyponatrémie accru par l’utilisation concomitante de diurétiques d’autre nature

- modifications des concentrations plasmatiques de lithiémie (diminution de l'excrétion urinaire de lithium)

Populations particulières :

- sujets âgés : diminution de la soif et risque de troubles hydro-électrolytiques

- pathologies prostatiques avec risque de rétention aigue d'urine



• Les Antagonistes de l’aldostérone :

Interactions médicamenteuses :

- Risque accru d’hyperkaliémie avec les IEC

Populations particulières :

- Insuffisance rénale : contre-indication

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  • 31 mai 2018

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