Inhibiteurs des SGLT2

Résumé de la fiche

Les inhibiteurs de la réabsorption tubulaire du glucose sont une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux commercialisés en 2015. Trois molécules sont déjà approuvées en Europe (dapagliflozine, canagliflozine, empagliflozine) Du fait de leur sgement clé, on les nomme aussi les « glifozines ».
Leur mécanisme d’action original passe par une inhibition d’un co-transporteur de réabsorption du glucose et Na+ dans le tube contourné proximal rénal nommé SGLT2.
Ils réduisent la glycémie à jeun et postprandiale en réduisant la réabsorption rénale du glucose et en favorisant ainsi son excrétion urinaire. Ils entrainent donc une glycosurie qui constitue donc une perte énergétique et aboutit in fine à une perte de poids de l’ordre de 2 à 3 Kg.
Cette classe améliore l’HbA1c environ de 0,7 %. L'empagliflozine a récemment montré une diminution de la mortalité toutes causes confondues chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire.
Ils s’utilisent par voie orale en une prise orale unique.
Ils sont inefficaces en cas d’insuffisance rénale même modérée (DFG < 60 ml/mn) et ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse.

Les inhibiteurs de SGLT2 n’induisent pas d’hypoglycémie puisqu’ils ne stimulent pas directement la sécrétion d’insuline, mais potentialisent le risque d’hypoglycémie en cas d’association à un hypoglycémiant.

Ils peuvent entrainer une polyurie modérée, une baisse de pression artérielle systolique de l’ordre de 4 mmHg, une déplétion volémique, et une hypotension orthostatique. Ils occasionnent également une augmentation de risque d’infections urogénitales (infections urinaires basses, balanites et vulvovaginite).

Leur place dans la stratégie thérapeutique de prise en charge du diabète de type 2 reste à préciser du fait de la publication récente en 2015 d'un essai de morbimortalité montrant que l'empagliflozine réduisait, chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire, la morbimortalité cariovasculaire ainsi que la mortalité toutes causes confondues. S'il s'agit d'un effet de classe (reste à démontrer), les inhibiteurs de SGLT2 pourraient, dans cette population à haut risque cardiovasculaire, être proposés en première ligne de traitement comme la metformine.

Item(s) ECN

326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.
245. Diabète sucré de types 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. Complications

Rappel physiopathologique

le glucose plasmatique est librement filtré par le glomérule dans l'urine primitive. Il est entièrement réabsobé dans le tube contourné proximal par un cotransporteur apical Glucose/Na+ (une molécule de Na+ et une molécule de glucose sont réabsorbées simultanément) Sodium Glucose cotransporter type 2 (SGLT2). Ce transporteur secondairement actif a un Tm (taux maximal de réabsoption) d'environ 10 mmoles/l. Au delà de ce seuil, le glucose n'est plus réabsorbé et se retrouve dans l'urine définitive, engendrant une glycosurie.
En présence d'un inhibiteur de SGLT2,  la réabsortion tubulaire du glucose est dimunée, engendrant une fuite urinaire de glucose (glycosurie), une baisse de la glycémie et une perte calorique glucidique. 

Médicaments existants

  • dapagliflozine
  • canagliflozine
  • empagliflozine

Mécanismes d’action des différentes molécules

Inhibition d'un transporteur de réabsrption du glucose situé au sein du tube contourné proximal rénal (SGLT2): occasionne une fuite rénale de glucose (glycosurie)

Effets utiles en clinique

  • glycosurie
  • baisse de la glycémie sans engendrer d'hypoglycémie
  • baisse de l'Hba1c d'environ 0,7%
  • perte de poids d'environ 2Kg
  • Baisse de la pression artérielle augmentation de la diurèse et natriurèse
  • pour l'empagliflozine chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire: réduction de la morbimortalité cardiovasculaire et de la mortalité toutes causes confondues

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

  • provoque une glycosurie (mode d'action)
  • augmentation de la diurèse et natriurèse : risque de deéshydratation ou d'hypotension

Source de la variabilité de la réponse

  • dose la plus faible en cas d'insuffisance rénale chronique (DFG<60ml/min)

Situations à risque ou déconseillées

  • infections des voies urinaires et mycoses génitales (la glycosurie induite favorisant la pullulation microbienne)
  • aucune donnée chez l'enfant ou la femme enceinte
  • acidocétose
  • arrêtrer le traitement avant une intervention chirurgicale

 

Précautions d’emploi

non indiqués en cas d'insuffisance rénale chronique avec un DFG<45ml/min

ne pas donner au cours de la grossesse (pas de données)

Effets indésirables

  • infection des voies uro-génitales
  • hypotension
  • déshydratation
  • pollakiurie, polyurie et nycturie 

Surveillance des effets

Surveillance régulière de l'HbA1c

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  • Dernière modification: : Becquemont Laurent
  • 26 juillet 2018

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