Glycopeptides

Résumé de la fiche

Les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine) sont des antibiotiques de réserve, utilisés exclusivement en milieu hospitalier. Ce sont des antistaphylococciques de référence dans le traitement des infections à staphylocoque Méti-R. La vancomycine est également utilisée dans la prophylaxie de l’endocardite infectieuse et par voie orale, dans le traitement de la colite pseudomembraneuse. Les glycopeptides ne sont pas résorbés après administration orale. Ils possèdent une bonne pénétration tissulaire sauf dans le LCR. Leur élimination est majoritairement urinaire. Les glycopeptides peuvent être utilisés seuls ou en association.
L’association à des médicaments néphro et/ou ototoxique (aminosides) est à éviter. Les concentrations plasmatiques ainsi que les fonctions rénale et auditive doivent être surveillées dans les populations à risque.

Item(s) ECN

173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant

Médicaments existants

Vancomycine (poudre pour usage parentéral, comprimé)

Figure 1 : structure de la vancomycine

 

Teicoplanine (poudre pour usage parentéral)

Figure 2 : structure de la teicoplanine

Mécanismes d’action des différentes molécules

Inhibiton de la synthèse de la paroi bactérienne. Les glycopeptides sont des inhibiteurs de la synthèse de la paroi bactérienne. Ils inhibent la transglycolysation en se liant au dipeptide terminal du peptidoglycane, en se chélatant à l’aminoacyl-D-alanyl-D-alanine.
Ce sont des antibiotiques bactéricides à activité temps-dépendante, avec peu d’effet postantibiotique.

Effets utiles en clinique

- Les glycopeptides sont les antibiotiques de référence pour le traitement hospitalier des infections sévères à cocci Gram positif résistant aux autres antibiotiques (staphylocoques meti-R, streptocoques) ou en remplacement. Les bactéries Gram négatif sont naturellement résistantes aux glycopeptides.
- Ils sont également indiqués en prophylaxie des infections post opératoires à bactéries Gram positif en cas d’allergie aux bétalactamines avec une indication formelle dans la prévention de l’endocardite bactérienne.
- La vancomycine par voie orale est utilisée dans le traitement de la colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile et dans la décontamination digestive chez le patient immunodéprimé.

- Plusieurs associations, en fonction de la bactérie et du site infectieux, peuvent être envisagées (tableau 1):

Association

Cible

Indications

Fluoroquinolones

Aminosides
Fosfomycine
Acide fusidique
Rifampicine

Staph méti-R
Staph méti-R, entérocoque, stréptocoque


Staph méti-R

Infections ostéoarticulaires, endocardite
Endocardite 


Infection ostéoarticulaires, endocardite

 

- Les bactéries sont considérées sensibles lorsque la CMI de la vancomycine ou de la teicoplanine sont inférieures ou égales à 4 mg/L.

Tableau 2 : Résistance aux glycopeptides


 

CMI (mg/L)

 

Sensibles

Résistant

Teicoplanine

< ou = 4

> 16 (5-15% des staphylocoques coagulase négative)

Vancomycine

< ou = 4

> 16

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Afin d’obtenir une efficacité au site infectieux le plus rapidement possible et compte tenu de la longue demi-vie de la teicoplanine, l’administration d’une dose de charge permet d’atteindre l’équilibre plus rapidement.

 

Voie 

d’administration

Posologie

Fixation protéique (%)

Volume de distribution (L/kg)

Demi-vie (h)

Elimination (%)

Concentrations sériques et tissulaires (%)

 

 

 

 

 

 

 

os

bile

sécrétions bronches

LCR

Teicoplanine

IV, IM

Adulte :
Dose de charge : 12 mg/kg/j pendant 36 h puis 6 mg/kg/j
Enfant : 
Dose de charge : 20 mg/kg/j
Pendant 36 h puis 10 mg/kg/j

90

1

70-100

Rénale à 80%

0,1

2

5

< 0,1

Vancomycine

IV, PO

Adulte : 
PO : 30 mg/kg/j
IV : dose de charge 15 mg/kg puis 30 à 60 mg/kg/j en 3 x ou perfusion continue
Enfant, nourrisson :
PO : 50 mg/kg/j
IV : idem adulte

55

0,4

6-8

Rénale 80 à 90%

1

0,1

4,5

< 0,1

Source de la variabilité de la réponse

Interactions médicamenteuses :
- L’association de la ciprofloxacine et de la teicoplanine diminue le seuil épileptogène.
- L’association de la vancomycine avec les aminosides (amikacine, gentamicine, tobramycine) majore le risque néphrotoxique.
- L’association de la vancomycine et de la warfarine augmente le risque hémorragique avec déséquilibre de l’INR et diminution du taux de prothrombine.

Populations pathologiques particulières:
- Il existe une forte variabilité de la réponse chez les patients dont le volume de distribution est modifié (patient de soins intensifs, grand brûlé, enfant, obèse).
- Chez l’insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée à la clairance de la créatinine (voir précaution d’emploi).

Situations à risque ou déconseillées

- Hypersensibilité connue à la vancomycine ou à la teicoplanine. Il peut exister une réaction croisée d’hypersensibilité entre la vancomycine et la teicoplanine.
- Allaitement : passage des glycopeptides dans le lait
- Grossesse : les risques de néphro- et ototoxicité chez le fœtus n’étant pas connus, les glycopeptides ne doivent être prescrits qu’après avis spécialisé.
- Du fait de la néphrotoxicité et l’ototoxicité des glycopeptides, une grande prudence est nécessaire chez les insuffisants rénaux et les sujets ayant déjà une baisse de l’acuité auditive.
Attention aux associations avec des produits également néphro et/ou ototoxiques.

Précautions d’emploi

- Une adaptation posologique et un suivi thérapeutique pharmacologique sont nécessaires chez l’insuffisant rénal, chez le patient recevant un autre antibiotique néphrotoxique, chez le sujet âgé et chez le nouveau-né.

Pour la vancomycine, la posologie chez l’insuffisant rénal peut être calculée selon la formule suivante : dose journalière (mg/kg ) = Clairance créatinine (mL/min) x 15 + 150

Teicoplanine

40 < Clcr < 60

6 mg/kg/48h

ou

3 mg/kg/24h

Clcr < 40

6 mg/kg/72h

ou

2mg/kg/24h

Vancomycine

Dose d’entretien (mg/kg) = (Clcr x 15) + 150

- En cas de traitement prolongé, une surveillance hématologique (risque de neutropénie réversible) doit être effectuée.
- L’association de la vancomycine à un autre antibiotique ototoxique doit être si possible évitée sinon surveillée. Plusieurs cas de déséquilibre de l’INR avec diminution du taux de prothrombine chez patient sous anticoagulants oraux ont été rapportés.
- La vancomycine doit être administrée exclusivement par voie intraveineuse (risque de nécrose tissulaire si administration IM). Elle peut être administrée soit en perfusion continue soit en perfusion lente afin d’éviter le syndrome de la nuque rouge (Red man’s syndrome) du à une dégranulation des mastocytes et des basophiles.

Effets indésirables

Des impuretés dans les préparations originales de vancomycine étaient responsables d’un grand nombre d’effets indésirables, mais la préparation est maintenant hautement purifiée et ces notifications ne sont plus pertinentes.

 

Effets indésirables

Fréquence

Gravité

Surveillance

Conduite à tenir

Teicoplanine

Douleur au point d’injection (IM)

Hypersensibilité, rash, fièvre

Néphrotoxicité

Ototoxicité



Neutropénie, hyperéosinophilie

Thrombophlébite locale


Possible hypersensibilité croisée avec la vancomycine

+++

+

+

+

+

+

+

+

+

++

++

++

+

++







Fonction rénale + dosage 
Fonction auditive + dosage 


NFS + plaquettes

Rechercher signes thrombophlébite

Antécédents hypersensibilité vanco

Préférer la voie IV


Perfusion lente


Adaptation poso en cas d'IR, éviter association M néphro et ototoxiques

Arrêt traitement

Traitement de la phlébite


Eviter les glycopeptides

Vancomycine

Réaction anaphylactoïdes : rash cutané, Red man syndrom

Néphrotoxicité

Ototoxicité


Thrombophlébitecathéter périphérique

Neutropénie, hyperéosinophilie

Hypersensibilité croisée avec la teicoplanine

+

+

+

+

+

+

+

++

++

++

++

++






Fonction rénale + dosage vanco
Fonction auditive + dosage vanco

Rechercher signes thrombophlébite

NFS + plaquettes

Antécédents hypersensibilité teicoplanine

Perfusion lente sur 60 min



Adaptation poso si IR, éviter association M néphro-ototoxiques
Traitement de la phlébite


Arrêt traitement

Eviter les glycopeptides

Surveillance des effets

La surveillance des fonctions rénale et auditive est indispensable surtout en cas d’association aux aminosides. Un suivi thérapeutique pharmacologique est justifié afin de prévenir l’accumulation rénale de la vancomycine tout en maintenant une concentration plasmatique suffisante pour être actif et prévenir les résistances. Cependant la pertinence du monitorage au pic et à la vallée est débattue. La vancomycine étant un antibiotique temps-dépendant, pour être efficace sa concentration au niveau du site d’action doit être maintenue à une concentration supérieure à la CMI durant l’intervalle séparant deux administrations. Ceci est obtenu d’autant plus facilement que la vancomycine est administrée en perfusion continue. Le monitorage de la vancomycine ne s’adresse pas à tous les patients. Les patients adultes ayant une fonction rénale normale ne nécessitent pas un monitorage systématique. Alors que pour les patients ayant une fonction rénale altérée, les patients recevant une association d’antibiotique néphrotoxique (aminoglycosides), ceux dont le volume de distribution est modifié (grands brûlés, enfants, obèses) ou les patients recevant des doses supérieures à la normale, un monitorage thérapeutique est fortement recommandé. La vancomycine possèdant une activité bactéricide temps-dépendante et peu d’effet post antibiotique, le critère de l’efficacité thérapeutique est le temps pendant lequel la concentration au site de l’infection reste supérieure à la CMI (T > CMI).

Etant donnée la bactéricidie temps dépendante de la teicoplanine, son efficacité thérapeutique est également fonction du temps durant lequel sa concentration plasmatique reste supérieure à la CMI. Le monitorage des concentrations plasmatiques au pic n’est pas nécessaire compte tenu du large index thérapeutique de la teicoplanine. En revanche la détermination des concentrations sériques résiduelles permet de s’assurer de l’obtention d’un taux résiduel efficace supérieur à la CMI des germes en cause couvrant l’intervalle entre deux injections.

 

Voie et posologie recommandée

Dosage

Cmax (mg/mL)

Cmin (mg/mL)

Perfusion continue

Teicoplanine

Adulte :
Dose de charge : 12 mg/kg/j pendant 36 h puis 6 mg/kg/j
Enfant : 
Dose de charge : 20 mg/kg/j
Pendant 36 h puis 10 mg/kg/j

Oui

-

> 10

Endocardite : 20-40

Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40

-

Vancomycine

Adulte : 
PO : 30 mg/kg/j
IV : dose de charge 15 mg/kg puis 30 à 60 mg/kg/j en 3 x ou perfusion continue
Enfant, nourrisson : 
PO : 50 mg/kg/j
IV : idem adulte

Oui

30-50

10-20

Endocardite : 10-15

Méningite, infection ostéoarticulaire : 10-15

> 20

Imprimer la fiche

  • 31 mai 2017

Login