Dérivés de l'ergot de seigle

Résumé de la fiche

Les dérivés ergotés ne sont désormais indiqués que dans le traitement de la crise (tartrate d’ergotamine et dihydroergotamine ou DHE : uniquement par voie pernasale). 
Tous ces médicaments possèdent une action agoniste partielle sur les récepteurs α-adrénergiques (rendant compte des effets indésirables) et divers récepteurs de la sérotonine.

Les dérivés ergotés ont des contre-indications et des interactions communes avec les autres médicaments antimigraineux ou non (risque d’ergotisme aigu). 
Leur utilisation s’avère parfois difficile tant en raison d’effets indésirables limitant leur prescription chez des patients à risque (cardiovasculaires, insuffisant hépatique ou rénal, femme enceinte). 

La prise trop fréquente d’ergotés pour le traitement de la crise expose au risque de céphalée par abus de médicaments. Ils sont donc à réserver aux patients dont le nombre de crises par mois est relativement faible.

Item(s) ECN

97 : Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face

Médicaments existants

Seuls sont disponibles désormais les médicaments de la crise:

tartrate d'ergotamine : Gynergène caféine®

dihydroergotamine : Diergospray® 4 mg/ml Solution pour pulverisation nasale

Mécanismes d’action des différentes molécules

Plusieurs propriétés des dérivés ergotés sont à prendre en compte :

- Une activité agoniste partielle vis à vis des récepteurs α-adrénergiques. Cette action n’explique sans doute pas l’effet sur la crise migraineuse mais rend compte d’une partie des effets indésirables et des précautions d’emploi et des contre-indications de ces médicaments. L’effet lié à la stimulation des récepteurs α-adrénergique est surtout sensible au niveau veineux mais concerne également les lits artériels à fortes doses.

- Une activité agoniste partielle vis à vis des récepteurs 5HT 1B/D de la sérotonine, similaire à celle des « triptans », qui est supposée sous-tendre leur efficacité dans la crise de migraine. Cette activité agoniste entraîne une diminution de la fonction des neurones en rapport avec la sérotonine. Cet effet s’exerce sur la vascularisation extra-crânienne et méningée. Les ergotés de la crise préviennent l'inflammation neurogène et la stimulation des récepteurs nociceptifs qui en résulte. 

- Une activité agoniste partielle vis à vis des récepteurs dopaminergiques en particulier de la zone chémosensible de l’area postrema expliquant les effets émétisants communs à tous les dérivés ergotés. 

- A fortes doses, les dérivés ergotés se comportent comme des antagonistes des récepteurs adrénergiques, sérotoninergiques et dopaminergiques.

Effets utiles en clinique

 Traitement de la migraine :
- Traitement de la crise : utilisés depuis longtemps dans cette indication, l’efficacité des dérivés ergotés dans cette indication se limite au tartrate d’ergotamine et au mésilate de DHE par voie per-nasale.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Traitement de la crise de migraine :
- DHE : L'administration de mésilate de dihydroergotamine en solution pour pulvérisation nasale a un début d'action rapide, dès la première heure suivant l’administration. Lors des crises de migraine d'intensité légère à sévère, il atténue la céphalée et les symptômes associés tels que la phonophobie et la photophobie. Le rapport bénéfice / risque paraît optimal pour la dose de 2 mg.

- Tartrate d’ergotamine : de nombreux essais ont évalué l’efficacité du tartrate d’ergotamine, seul ou associé à la caféine, dans le traitement de la crise de migraine. Cependant pour des raisons méthodologiques, il est difficile de conclure quant à son efficacité réelle et sa place parmi les traitements de la crise. Un consensus européen sur le sujet propose de limiter la place du tartrate d’ergotamine au patient bien soulagé par le médicament et si les prises restent rares. Une place particulière pourrait être son utilisation chez des patients présentant des récidives fréquentes de la crise où si la durée des crises est supérieure à 48 heures (lien proposé HAS).

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Tableau 10 : caractéristiques pharmacocinétiques des dérivés ergotés du traitement de la crise de la migraine

Molécule

Biodisponibilité

Tmax

½ vie

Métabolisme

Elimination

DHE

43 % (voie per-nasale)

45 min

15 h

hépatique, CYP3A4

fèces via la bile

Tartrate d’ergotamine

62 % (augmentée par la caféine associée)

 1,5 à 2 h

21 h

hépatique, CYP3A4

fèces via la bile

Source de la variabilité de la réponse

-Ergotés de la crise (tartrate d’ergotamine et DHE per-nasale)

En raison de sa faible biodisponibilité, la constance de la réponse à l’administration de formes orales de tartrate d’ergotamine est relativement faible. 

Situations à risque ou déconseillées

- Hypersensibilité aux dérivés de l’ergot de seigle ;
- Maladie artérielle oblitérante, insuffisance coronaire, hypertension artérielle ;
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère ;

Association aux médicaments suivants :

Contre-Indications

  • L'association aux inhibiteurs enzymatiques des Cytochromes P450 est contre-indiquée car elle augmente le risque d'ergotisme avec nécrose des extrêmités par inhibition du métabolisme hépatique de l'ergotamine:
    - anti-protéases du VIH (ritonavir, amprenavir, atazanaivr...)
    - efavirenz
    - macrolides (sauf spiramycine)
    - antifongiques azolés
    - stiripentol
    - medicaments cardiovasculaires : diltiazem, verapamil, amiodarone, dronédarone
    - anticancéreux: imatinib, lapatinib, nilotinib, pazotinib...
    - jus de pamplemousse

  • Triptans : risque d’hypertension artérielle, de vasoconstriction coronaire par addition d’effets vasoconstricteurs (interaction pharmacodynamique). Respecter un intervalle d’au moins 24 heures entre ergotés et « triptans ».

Associations déconseillées:

- bromocriptine, dérivé ergoté dopaminergique
- sympathomimétiques alpha
- sympathomimétiques indirects

Précautions d’emploi

- Pas d’administration en traitement continu (risque d’ergotisme chronique). La dose maximale journalière est de 6 mg sans dépasser 10 mg/semaine.

- Association aux ß-bloquants (risque de spasmes artériels par addition d’effets vasculaires) ou aux fluoroquinolones (inhibition du métabolisme de la caféine)

Effets indésirables

Tableau 11 : principaux effets indésirables des médicaments antimigraineux ergotés

 

Nature

Facteurs de risque

Traitement

Alternatives

Cardiovasculaires
(tous)

HTA, ischémie myocardique (angor, IDM ou cérébrale (AVC)

ATCD ou facteurs de risque cardiovasculaires

Surveillance clinique TA, prévention

Antalgiques, les triptans sont également contre-indiqués

Ergotisme chronique 
(tous)

Céphalée chronique, HTA, signes de vasoconstriction

Utilisation trop fréquente. 1 prise par semaine max (6 mg par jour max)

Education du patient
Tenue d’un agenda des crises et des prises

Utilisation en alternance d’autres médicaments de la crise

Ergotisme aigu
(tous)

HTA paroxystique, ischémie aiguë des membres, coronaire ou cérébrale

Surdosage ou association à un inhibiteur du CYP3A4.

Héparine, vasodilatateur

 

Surveillance des effets

- Ergotés de la crise : la surveillance de la fréquence des prises s’impose. En cas de prises trop fréquentes, ces médicaments sont susceptibles de favoriser la survenue d’une céphalée chronique quotidienne s’intégrant dans le cadre de l’ergotisme chronique. La survenue de signes cliniques évocateurs d’une vasoconstriction périphérique excessive impose l’arrêt du médicament.

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  • 31 mai 2017

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