Carbamazepine comme régulateur de l'humeur

Résumé de la fiche

La carbamazépine est indiqué dans le traitement des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque et la prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires, notamment chez les patients présentant une résistance relative, des contre-indications ou une intolérance au lithium.

Son action thymorégulatrice pourrait être liée à des effets évitant un embrasement du système limbique et également par un effet stabilisant de membrane. 

La demi-vie plasmatique est de 36 h après une prise unique ; elle diminue lors de prises répétées, en raison d'une auto-induction des enzymes hépatiques, pour se situer entre 10 et 24 h. 

Les contre-indications de la carbamazépine sont celles des tricycliques auxquels elle est apparentée chimiquement: troubles du rythme cardiaque (notamment bloc auriculo-ventriculaire), glaucome par fermeture de l'angle, adénome de la prostate. 

Ses effets indésirables se manifestent essentiellement par des signes neurologiques et psychiques qui s'observent fréquemment en début de traitement (somnolence, vertiges, anorexie, nausées, diarrhée, constipation, sécheresse de la bouche, troubles de l'accommodation, diplopie, céphalées, ataxie ainsi que confusion et agitation chez les personnes âgées). 

Des hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés avant le début du traitement, une fois par semaine le premier mois, puis devant tout signe clinique d’appel.

Item(s) ECN

62 : Trouble bipolaire de l’adolescent et de l’adulte
72 : Prescription et surveillance des psychotropes
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Médicaments existants

Carbamazepine

Mécanismes d’action des différentes molécules

Les propriétés antimaniaques de la carbamazépine semblent être dues à l’effet dépressif sur la régénération de la dopamine et de la noradrénaline. La carbamazepine semble agir sur différents neurotransmetteurs sans doute responsables de son effet thymorégulateur : Glutamate (diminution), GABA (augmentation), Dopamine (diminution du nombre de récepteur D2) et sérotonine (augmentation par inhibition de sa recapture).

 

 

 

Effets utiles en clinique

La carbamazépine est indiqué dans le traitement des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque et la prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires, notamment chez les patients présentant une résistance relative, des contre-indications ou une intolérance au lithium.

Les troubles bipolaires II et III, voire les troubles cyclothymiques, s'ils entraînent une gêne du fonctionnement du sujet, constituent une bonne indication des thymorégulateurs anticonvulsivants dont la carbamazépine.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

La carbamazépine exerce son effet normothymique par un effet stabilisant de membrane en inhibant les canaux sodiques et calciques et peut-être en potentialisant l'activité inhibitrice GABAergique tout en réduisant l’action excitatrice du glutamate. Elle diminuerait également l'expression des récepteur à la dopamine D2.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

La résorption digestive de la carbamazépine dépend de sa forme galénique. Les pics de concentrations sanguines maximales sont obtenus entre 4 et 24 h lors de la prise unique de comprimés; le sirop permet d'atteindre plus rapidement ce pic plasmatique. 

La demi-vie plasmatique est de 36 h après une prise unique ; elle diminue lors de prises répétées, en raison d'une auto-induction des enzymes hépatiques, pour se situer entre 10 et 24 h. Cette demi-vie permet la prescription d'une seule prise quotidienne.


Le principal métabolite, le 10-11 époxyde de carbamazépine, est actif mais n'est habituellement pas dosé pour surveiller les concentrations plasmatiques.

Source de la variabilité de la réponse

La prise de boissons alcoolisées est formellement déconseillée, la carbamazépine risquant d’en majorer les effets. 

La prise concomitante d’autres médicaments peut influencer les concentrations plasmatiques de la carbamazépine (tableau sur les interactions médicamenteuses avec la carbamazépine).

Nature de l’interaction

Médicaments en cause

Commentaires

Effets de la carbamazépine sur d’autres médicaments

   

Diminution par la carbamazépine des taux plasmatiques ou de l’activité des médicaments associés

-          Anti-épileptiques (acide valproïque, phénobarbital, hydantoïne)
 
-          AVK
 
 
-          Antidépresseurs imipraminiques
 
-          Contraceptifs oraux
 
-          Digoxine
-          saquinavir

Par induction enzymatique.
Surveillance des taux plasmatiques si association nécessaire
Surveillance du TP et l’INR avec adaptation de posologie de l’AVK
 
 
Risque de survenue de crises convulsive (surveillance clinique et adaptation posologique)
Risque d’inefficacité par induction enzymatique
Surveillance de la digoxinémie
Association Contre-indiquée

Effets d’autres médicaments sur la carbamazépine 

-           

 

Augmentation des taux plasmatiques de carbamazépine par des médicaments associés

-          macrolides
 
 
 
 
-          inhibiteurs calciques
-           isoniazide
 
 
 
 

Signes de surdosage en cas d’association. Si utilisation incontournable (légionellose), contrôle des taux plasmatiques de carbamazépine
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique et réduction éventuelle de la posologie

Situations à risque ou déconseillées

Ce sont celles des tricycliques auxquels elle est apparentée chimiquement: troubles du rythme cardiaque (notamment bloc auriculo-ventriculaire), glaucome par fermeture de l'angle, adénome de la prostate. S'y ajoute le premier trimestre de la grossesse, l'allaitement et l'existence d'une insuffisance hépatique ou d'une sensibilité allergique au principe actif

Tout patient prenant ce médicament doit être informé que l’apparition de fièvre, d’angine ou d’une autre infection impose d’avertir tout de suite le médecin traitant et de contrôler immédiatement l’hémogramme (leucopenie).

Dans les situations particulières, comme l’instauration du traitement par carbamazépine, une dose initiale trop élevée ou chez les personnes âgées, certains types d’effets indésirables surviennent fréquemment ou très fréquemment tels que des effets indésirables spécifiques au SNC (vertiges, céphalées, ataxie, somnolence, fatigue, diplopie, troubles de l’accommodation, confusion, agitation), gastro-intestinaux (nausées, vomissement, diarrhée, constipation, anorexie, sécheresse de la bouche) ainsi que des réactions allergiques cutanées.Ces manifestations doses-dépendantes s’atténuent habituellement en quelques jours, soit spontanément, soit après une diminution posologique transitoire.

Précautions d’emploi

L’utilisation chez des patients à épilepsie mixte avec absences doit être réalisée avec précaution car la carbamazépine peut aggraver la fréquence de ces crises.
En raison de ses propriétés anticholinergiques, l’utilisation chez des patients porteurs de glaucome ou souffrant de rétention urinaire est déconseillée.
La carbamazépine diminue l’efficacité des contraceptifs oestro-progestatifs.
Des allergies croisées entre oxcarbazépine et carbamazépine sont rapportées, de même qu’avec les antiépileptiques arômatiques (phénobarbital, phénytoine, primidone).

 

Effets indésirables

Des signes essentiellement neurologiques et psychiques s'observent fréquemment en début de traitement : somnolence, vertiges, anorexie, nausées, diarrhée, constipation, sécheresse de la bouche, troubles de l'accommodation, diplopie, céphalées, ataxie ainsi que confusion et agitation chez les personnes âgées. Ces manifestations disparaissent habituellement en 8 à 15 jours, spontanément ou après réduction temporaire des doses.

En revanche, il faut insister sur des accidents très rares (1 cas sur 20 à 50 000) mais précoces et plus sérieux : leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplasique, imposant la surveillance régulière de la numération-formule sanguine, avec numération plaquettaire. 

Des hépatites toxiques cytolytiques peuvent également survenir et justifient une surveillance des enzymes hépatiques en début de traitement.

 

très fréquent

fréquent

peu fréquent

rare

très rare

types d'effets

         

Effets cutanés

réactions cutanées allergiques de type rash

 

dermatite exfoliatrice

prurit

syndrome de Stevens-Johnson, sundrome de Lyell, photosensibilisation, chute de cheveux, œdème de Quincke

Effets hématologiques

leucopénie

thrombocytopénie

 

hyperleucocytose, carence en acide folique

agranulocytose, anémie hémolytique, aplasie médullaire

Effets sur les organes des sens

       

dysgeusies, troubles de l'audition

Effets gastro-intestinaux

nausées

sécheresse de la bouche

diarrhée ou constipation

douleur abdominale

pancrétatite

Effets hépatiques

augmentation isolée de la gammaglutamyl-transpeptidase, liée au caractère inducteur enzymatique hépatique de la carbamazépine

élévation des phosphatases alacalines

élévation des transaminases

hépatite

 

Effets cardiovasculaires

     

troubles de la conduction, hypertension ou hypotension artérielle, accidents thromboembolique

 

Effets endocriniens et métaboliques

 

hyponatrémie liée à un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétiques

     

Effets génito-urinaires

       

insuffisance rénales, néphrite interstitielle, trouble de la fonction rénale

Réactions d'hypersensibilité

     

réactions d'hypersensibilité multisystémique avec fièvre, éruption cutanée, polyadénopathies. Eosinéophilie, autres atteintes hématologiques, hépatite, vascularite et arthralgie

 

Surveillance des effets

Les concentrations thérapeutiques plasmatiques de la carbamazépine sont habituellement comprises entre 4 à 10 µg/mL (soit entre 16 et 50 µmol/L) mais ces concentrations peuvent être sujettes à des variations interindividuelles importantes. 

La surveillance des concentrations plasmatiques peut donc être nécessaire pour ajuster la posologie du traitement même si le critère de jugement de la réponse thérapeutique est avant tout clinique représenté par l’absence de crise. 

En cas d’association de plusieurs anti-épileptiques, la surveillance est clinique, avec recours à la biologie en particulier dans une perspective de prévention d’un éventuel risque toxique. 

Une surveillance régulière des paramètres hépatiques et hématologiques est nécessaire chez les patients traités au long cours par carbamazépine.

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  • 31 mai 2017

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