Aspirine

Résumé de la fiche

L’aspirine ou acide acétyl-salicylique appartient à la famille des salicylés. Elle fait partie des médicaments les plus fréquemment prescrits (AINS), prescriptions auxquelles viennent s’ajouter une consommation importante sous forme d’automédication. Cette molécule est à la fois analgésique périphérique, indiquée dans la prise en charge de la douleur d’intensité faible à modérée d’origine variée, antipyrétique, anti-inflammatoire à forte dose (6 grammes maximum par jour, à répartir en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures minimum), antiagrégante plaquettaire à faible dose (moins de 300 mg/jour), et uricosurique. 
L’aspirine agit en inhibant la synthèse des prostaglandines par son action sur les cyclo-oxygénases (COX 1 et COX 2). De son mode d’action sur l’inhibition de la synthèse des prostaglandines, découlent directement la majorité des effets indésirables (notamment digestifs, hémorragiques), des précautions d'emploi que nécessite le traitement et des contre-indications liés à la prise d’aspirine.

Item(s) ECN

132 : Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses
218 : Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux
219 : Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention
223 : Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs
228 : Douleur thoracique aiguë et chronique
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
334 : Syndromes coronariens aigus
335 : Accidents vasculaires cérébraux

Rappel physiopathologique

- Propriétés antalgiques :
L’aspirine est l’un des médicaments les plus fréquemment employés dans les douleurs d’origines diverses, d’intensité faible ou modérée.
L’aspirine n’est pas efficace dans le traitement des douleurs viscérales intenses (syndrome abdominal aigu, coliques néphrétiques, …)

*Traitement symptomatique de la douleur aiguë ou chronique de l’adulte et de l’enfant : principalement dans les formes légères à modérées. Il s’agit d’un antalgique de palier 1 selon la classification de l’OMS.

- Propriétés anti-inflammatoires :
Les salicylés à doses élevées sont efficaces dans le traitement de diverses pathologies inflammatoires comme la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme articulaire aigu, et d’autres maladies articulaires inflammatoires.

*Traitement de la douleur d’origine rhumatismale de l’adulte (forte dose)
*Traitement des rhumatismes inflammatoires de l’adulte (forte dose) : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante.


- Propriétés antipyrétiques : quand il est nécessaire de faire diminuer la fièvre, l’aspirine est un médicament très efficace.
*Traitement symptomatique de la fièvre. Attention ! Dans tous les cas, ce traitement ne dispense pas de la démarche diagnostique indispensable pour identifier l'origine des symptômes.

-Propriétés anti-agrégantes :
*Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose : (faible dose)
*réduction de la mortalité et de la morbidité d’origine cardiovasculaire (après infarctus du myocarde, angor stable ou instable, lors d’angioplastie coronaire transluminale, après accident ischémique cérébral transitoire ou constitué)
*réduction de l’occlusion des greffons après pontage aortocoronaire.
*D’autres indications plus controversées sont : prévention de la toxémie gravidique, prévention de l’hypertension gravidique, prévention du retard de croissance fœtale.
*Egalement, traitement de la maladie de Kawasaki…

Médicaments existants

De nombreuses spécialités pharmaceutiques contenant de l'aspirine sont commercialisées pour une prise par voie orale. Elles existent à différents dosages, et parfois en association avec d'autres principes actifs (caféine, vitamine C, paracétamol).

Mécanismes d’action des différentes molécules

L’aspirine agit en inhibant la synthèse des prostaglandines par son action sur les cyclo-oxygénases (COX 1 et COX 2).

L’aspirine induit une inhibition irréversible de la cyclooxygénase de type 1 par acétylation. Cette action est à l’origine de l’ensemble des propriétés pharmacologiques de l’aspirine : propriétés anti-inflammatoires, antipyrétiques et antalgiques.

Au niveau des plaquettes, cette inhibition bloque la synthèse de thromboxane A2 et inhibe ainsi une des voies de l’agrégation plaquettaire. Comme les plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne peuvent pas resynthétiser la cyclooxygénase, l’effet persistera pendant un temps égal à la durée de vie des plaquettes qui est de 7 jours en moyenne.

Effets utiles en clinique

Effet antalgique

Effet antiinflammatoire

Effet antipyrétique

Effet anti-agrégant

 

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

1 - Douleur, douleur rhumatismale
2 - Rhumatisme inflammatoire
Traitement de la polyarthrite rhumatoïde (Arch Intern Med 1993; 153:2465-2471).
Aussi efficace (à des doses de 3.5 g/j) que les AINS avec moins d'effets secondaires (Arch Intern Med 1993; 153:2465-2471). 
Traitement de la spondylarthrite ankylosante (spondylarthrite ankylosante juvénile, à des doses assurant une concentration plasmatique > ou égale à 250 mg/l). 

3 - Fièvre

4 - Cardiologie :
- Insuffisance coronarienne : (N Engl J Med 1989; 321:183-185). Revue générale : (N Engl J Med 1992; 327:175-181).
Prévention:2 études chez des médecins anglais et américains ont donné des résultats contradictoires ; la prescription d'aspirine dans cette indication ne peut pas être systématique (Med Hyg 1998; 56:537-538). 
- Péricardite récurrente : en relais d'un traitement par la prednisone à fortes doses (J Am Coll Cardiol 1995; 26:1276-1279).
- Prévention de la maladie thromboembolique : diminution de 4 2% du risque thromboembolique à une dose de 325 mg /jour chez des patients âgés de moins de 75 ans (N Engl J Med 1994; 330:1287-1294 ; Am Heart J 1994; 127:961-968 ; Circulation 1991; 84:527-539).Traitement préventif de première intention chez les sujets âgés ayant une fibrillation auriculaire. Posologie de 150 mg/jour (BMJ 1999; 319:958-964). 
- Prévention de la thrombose veineuse profonde : essai randomisé chez plus de 13 000 malades subissant une intervention sur la hanche. Réduction d'un tiers du risque par 160 mg/jour d'aspirine. Début du traitement avant l'intervention et poursuite pendant 35 jours (Lancet 2000; 355:1295-1302). 
- Prévention des thromboses sur prothèses valvulaires : le bénéfice de l'association warfarine-aspirine serait supérieur aux effets secondaires (essai contrôlé) (N Engl J Med 1993; 329:524-529). Essai randomisé : la prévention des thromboses de prothèse d'angioplastie serait plus efficace avec l'association ticlopidine - aspirine comparée à l'aspirine seule et à l'association aspirine + warfarine: (N Engl J Med 1998; 339:1665-1671).
- Traitement de l’angor instable
- Traitement de la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. Etude multicentrique sur 2 ans (555 sujets). A la dose de trois cent vingt cinq milligrammes quatre fois par jour (N Engl J Med 1985; 313:1369-1375 ; N Engl J Med 1988; 319:1105-1111 ; Drugs 1992; 43:837-848). L'administration d'aspirine devrait être la plus précoce possible (préhospitalière) (Arch Intern Med 1996; 156:10).
- Prévention des récidives de l’infarctus du myocarde : activité démontrée lors de l'administration précoce (moins d'une heure après l'apparition des symptômes) d'une dose de cent milligrammes per os, sans modification de la mortalité (Am J Cardiol 1990; 66:267-270). La posologie optimale préconisée en post-infarctus et de 300 milligrammes le premier jour, suivi de 40 milligrammes par jour les jours suivants (Am Heart J 1996; 130:465-472). Aussi efficace avec moins de complications hémorragiques que les anticoagulants après thrombolyse coronarienne (essai randomisé) (BMJ 1996; 313:1429-1431). 

5 -Gynécologie :
- Prévention de la toxémie gravidique : de faibles doses d'aspirine (50 mg/j) exerceraient un effet préventif (Drugs 1987; 34:515-518) mais les résultats d’autres études sont divergents. Selon les résultats d'une méta-analyse (doses < 325 mg/j), l'aspirine réduirait le risque d'hypertension de 65 % (JAMA 1991; 266:260-265).
Activité mise en évidence dans un essai sur près de 3000 femmes, à la dose de 60 mg/j (N Engl J Med 1993; 329:1213-1218).
- Prévention de l’hypertension gravidique : traitement à cent milligrammes par jour (N Engl J Med 1989; 321:351-356). Essai randomisé négatif dans la pré-eclampsie : n'aurait d'efficacité préventive que chez les femmes à très haut risque. Indication controversée (Lancet 1994; 343:619-629).
- Prévention du retard de croissance fœtale : Essai randomisé, évaluant l'effet préventif sur le RCIU de l'aspirine administrée à faible dose pendant la grossesse (cent cinquante milligrammes par jour) (Lancet 1991; 337:1427-1431).

6 - Neurologie :
- Prévention de l’accident vasculaire cérébral : Pour les formes d'origine embolique, en cas de fibrillation auriculaire, une dose de trois cent vingt cinq milligrammes par jour d'aspirine réduirait de 50 % le risque d'accident vasculaire cérébral (N Engl J Med 1990; 322,12:863-868).
- Traitement de l’accident vasculaire cérébral : l'instauration dans les 48 heures d'un traitement par des doses modérées (160-300 mg/j) réduirait la mortalité. Etude chinoise CAST sur plus de 20 000 patients (Lancet 1997; 349:1641-1649).
Essai randomisé positif (300 mg/jour). Essai international IST sur près de 20 000 patients différents de ceux de l'étude précédente (Lancet 1997; 349:1569-1581).
Synthèse des études IST et CAST (40 000 malades). Réduction du risque de récidive (Lancet 2000; 356:504-505). 
- Traitement de la migraine : traitement de la crise et traitement de fond (diminution de 20 % de la fréquence des crises, lorsque l'aspirine est utilisée à la dose de trois cent vingt cinq milligrammes par jour en traitement continu (JAMA 1990; 264:1711-1713). 

7 - Autres indications :
- Traitement de la maladie de Kawasaki : Soixante quinze à cent milligrammes par kilo et par jour (Am J Hosp Pharm 1981; 38:1171). 
- Traitement préventif de la cataracte sénile : L'aspirine retarderait la formation de la cataracte. Notion contestée (Ophtalmology 1982; 89:47A ; Ophtalmology 1982; 89:48A). Prévention de la cataracte sénile. Cette activité pourrait être rattachée à l'inhibition de l'aldose réductase observée (Clin Pharm 1982; 1:295 ; Am J Med 1983;83). 
Ulcère de jambe d’origine vasculaire : essai randomisé positif (Lancet 1994; 344:164-165). 
- Traitement préventif du cancer du colon : une diminution de l'incidence des cancers colorectaux aurait été observée chez des femmes ayant pris de l'aspirine régulièrement pendant 10 ans ou plus (N Engl J Med 1995; 333:609-614).
L'activité favorable exercée par l'aspirine sur la mortalité par cancer colorectal pourrait être liée à l'inhibition sélective de la cyclo-oxygénase de type 2 (J Clin Invest 1997; 99:2254-2259). Diminution du risque relatif en cas de traitement par les AINS ; étude cas témoins avec aspirine, indométacine, piroxicam (Cancer 1998; 82:2326-2333). 

Posologie :
1. Adulte 
Voie orale : 
- Douleurs d’intensité légère à modérée et/ou états fébriles : 1 gramme trois fois par jour en prises espacées d’au moins 4 heures. Le patient doit être informé de ne pas utiliser l’acide acétylsalicylique pendant plus de 3 jours en cas de fièvre et de 5 jours en cas de douleurs sans l’avis d’un médecin ou d’un dentiste. Cette posologie est à réduire chez le sujet âgé.
- Rhumatismes inflammatoires : 3 à 6 grammes maximum par jour, à répartir en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures minimum. Cette posologie est à réduire chez le sujet âgé.
- Prévention secondaire (y compris dans les situations d’urgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose : 160 mg ou 300 mg par jour.
- Prévention secondaire en traitement chronique après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose : 75 mg par jour.

2. Enfant et nourrisson : 
Douleurs d’intensité légère à modérée et/ou états fébriles 50 mg/kg maximum par jour en au moins trois prises espacées d’au moins 4 heures.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Absorption

Pic plasmatique

Demi- vie 

Distribution

Métabolisme

Elimination

Résorption totale et rapide (1h) par l'estomac et l'intestin grêle pour les formes simples, plus lente pour les formes retard ou enrobées.

 
Résorption très lente après administration par voie rectale.

Pic plasmatique atteint environ en 20 à 30 minutes

30 minutes environ pour l'acide acétylsalicylique.
 
Demi-vie dose dépendante, allongée chez les sujets âgés.

Dans tout l'organisme.
Passe la barrière foetoplacentaire.
Passe dans le lait: 0,5 % de la dose ingérée par la mère passe dans le lait.
Fixation aux protéines plasmatiques:50 à 90%
Le volume de distribution serait augmenté au cours de la polyarthrite rhumatoïde

Hydrolyse rapide et totale en acide salicylique moins actif.
Inactivation hépatique par transformation en acide salicylurique, en acide gentisique et en dérivé glucuroconjugué.

Voie rénale:
Sous forme d'acide salicylique et de métabolites, en proportions variables selon le pH urinaire, l'état pathologique, la dose ingérée;
- A pH 6, 10 %; à pH 8, 80 %, justifiant la diurèse alcaline dans les intoxications à l'aspirine.

Voie biliaire:
Selon le pH urinaire: 
- A pH 6, 90%, à pH 8, 20 %.

Source de la variabilité de la réponse

1. Interactions médicamenteuses :
Elles sont très nombreuses.

Interaction médicamenteuse

Mécanisme et conséquences de l’interaction

anticoagulants oraux pour les salicylés à fortes doses : association contre-indiquée

augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire, agression de la muqueuse gastroduodénale, déplacement de l’anticoagulant de ses liaisons aux protéines plasmatiques)

méthotrexate (doses supérieures ou égales à 15 mg/semaine) : association contre-indiquée

augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate

anticoagulants oraux pour l’aspirine à faibles doses : association déconseillée

augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire, agression de la muqueuse gastroduodénale)

autres AINS : association déconseillée

augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestive

probénécide : association déconseillée

diminution de l’effet uricosurique par compétition de l’élimination de l’acide urique au niveau des tubules rénaux

héparines : association déconseillée

l’aspirine à doses fortes augmente le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale

glucocorticoïdes : association nécessitant des précautions d’emploi

augmentation de l’élimination de l’aspirine par les corticoïdes. Cette interaction nécessite une adaptation des doses d’aspirine pendant l’association et après l’arrêt du traitement par les glucocorticoïdes.

diurétiques, IEC et antagonistes de l’angiotensine II : association nécessitant des précautions d’emploi

insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté par diminution de la filtration glomérulaire. Ces interactions nécessitent une bonne hydratation du patient et la surveillance de sa fonction rénale en début de traitement.

insulines : association nécessitant des précautions d’emploi

majoration de l’effet hypoglycémiant par de fortes doses d’aspirine. Il est important d’informer le patient et de renforcer l’autosurveillance glycémique

méthotrexate (doses inférieures à 15 mg/semaine) : association nécessitant des précautions d’emploi

augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate. Il est nécessaire de contrôler de façon hebdomadaire l’hémogramme durant les premières semaines de l’association ou en cas de modification de l’état rénal.

dispositif intra-utérin : pour l’aspirine à fortes doses : association à prendre en compte

diminution de l’efficacité du DIU

Héparines et aspirine à faible dose : association à prendre en compte

augmente le risque hémorragique par inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale

topiques gastro-intestinaux : association à prendre en compte

augmentation de l’excrétion rénale de l’aspirine par alcalinisation des urines

2. Interactions non médicamenteuses : il n’y en a pas.


3. Réponses des populations physiologiques particulières :
- Femme enceinte :
L’aspirine est tératogène chez l’animal, ce risque est discuté chez l’homme (doses élevées et traitement prolongé).
L’aspirine augmente la durée de la gestation par son effet inhibiteur sur la synthèse des prostaglandines (surtout pendant les deux derniers trimestres de la grossesse, et le retard peut atteindre une semaine).
L’aspirine augmente la durée du travail.
L’aspirine modifie l’hémostase et induirait des hémorragies chez le nouveau-né (à doses supérieures à 325 mg/jour).
- Allaitement : 
Ce médicament est à proscrire en période d'allaitement ou impose de différer celui-ci, car il existe un risque d'éruption cutanée, de diminution de l'agrégation plaquettaire et d'acidose métabolique avec les fortes doses.

- Sujet âgé :
Une réduction posologique est nécessaire.
Douleurs d’intensité légère à modérée et/ou états fébriles : 1 gramme 2 fois par jour en prises espacées d’au moins 4 heures. 
Rhumatismes inflammatoires : La posologie habituelle doit être réduite. 

4. Réponses des populations pathologiques particulières :

- Associations médicamenteuses (cf ce paragraphe)
Il est important également de prendre en compte la présence d’aspirine dans de très nombreuses spécialités (risque de surdosage).

- Insuffisance rénale sévère : réduction posologique
- Insuffisance hépatique sévère : réduction posologique

Situations à risque ou déconseillées

Contre-indications absolues :
- Hypersensibilité aux salicylés ou à ses excipients
- Certaines interactions médicamenteuses (cf ce paragraphe)
- Grossesse : dernier trimestre (dose supérieure à 500 mg/jour et par prise)
- Allaitement 
- Nouveau-né
- Ulcère gastrique, ulcère duodénal, gastrite
- Syndrome hémorragique (acquis ou congénital)
- Anesthésie péridurale (risque d’hématome extradural)
- Antécédent d’asthme provoqué par l’administration de salicylés
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance rénale sévère
- Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée

Précautions d’emploi

Surveillance de base : aucune 
Surveillance dans certaines situations :
- Antécédent d’ulcère gastrique, d’ulcère duodénal, de gastrite, de hernie hiatale
- Antécédent d’allergie aux salicylés
- Asthme
- Insuffisance rénale sévère
- Cirrhose hépatique 
- Troubles de l’hémostase, thrombopénie
- Intervention chirurgicale : il est nécessaire d’interrompre le traitement 7 jours avant.
- Angor de Prinzmetal
- Déficit en G6PD (risque d’anémie hémolytique)
- Infection virale de l’enfant : L'aspirine est contre-indiquée aux Etats-Unis lors de suspicion d'infection virale chez l'enfant, en raison du risque d'apparition d'un syndrome de Reye, qui a pratiquement disparu aux USA depuis la suppression de l'aspirine dans les préparations.
Pharmacodépendance : aucun cas de pharmacodépendance n’a été décrit avec l’aspirine. 

Effets indésirables

- Aux doses thérapeutiques :

Nature de l’effet indésirable

Gravité

Estimation de la fréquence

En savoir plus sur l’effet indésirable

-Troubles digestifs :
nausées, vomissement, douleurs épigastriques

Peu grave

Fréquent

Effet indésirable découlant du mécanisme d’action

Ulcère gastrique 

Potentiellement grave

Fréquent

aspirine forte dose en traitement prolongé

Hémorragie digestive 

Potentiellement grave

Fréquent

si pathologie digestive préexistante, carence en vitamine C, consommation d’alcool

Allongement du temps de saignement

 

Fréquent

 

Hyperpnée

Peu grave

Fréquent

augmentation de l'amplitude due à la stimulation des centres respiratoires par excès de CO2

Grossesse prolongée, travail de l’accouchement prolongé

Potentiellement grave

Fréquent

 

Augmentation de l’uricurie

 

Fréquent

 

Sténose de l’intestin grêle

 

Rare

 

Hémorragie oesophagienne

Très grave

Rare

chez les cirrhotiques

Hémorragie cérébrale

Très grave

Rare, controversé

 

Diminution du taux de prothrombine

Potentiellement grave

Rare

pour la prise de fortes doses

Asthme

Potentiellement grave

Rare

 

Vertiges, atteintes cochléaires, surdité

Potentiellement grave

Rare

pour la prise de fortes doses

Réaction allergique (Rash cutané, eczéma, urticaire, œdème laryngé, bronchospasme, choc anaphylactique)

Très grave

Très rare

 

Syndrome de Reye

Très grave

Très rare

 

Anémie ferriprive consécutive aux saignements occultes

Potentiellement grave

Très rare

 

Hyperthyroïdie

Potentiellement grave

Très rare

traitement prolongé

Hyperglycémie

Potentiellement grave

Très rare

pour la prise de fortes doses

Troubles neurologiques : céphalée, confusion mentale, diplopie, acouphène, syndrome vestibulaire

Potentiellement grave

Très rare

pour la prise de fortes doses

Toxicité hépatique : ictère, élévation de la bilirubine conjuguée, élévation des transaminases, hépatite cytolytique

Potentiellement grave

Très rare

après un traitement prolongé ou à forte dose

- Intoxication aiguë et surdosage : 
Physiopathologie de l’intoxication : l’intoxication est à craindre chez le sujet âgé et le jeune enfant chez lesquels elle peut être mortelle.
Symptômes de l’intoxication : L’intoxication modérée se caractérise par des bourdonnements d’oreille, de sensation de baisse de l’acuité auditive, de céphalées, de vertiges. Une intoxication sévère sera marquée par la fièvre, l’hyperventilation, la cétose, l’alcalose respiratoire, l’acidose métabolique, un collapsus cardio-vasculaire, une insuffisance respiratoire et une hypoglycémie importante.
Conduite à tenir : Un transfert en milieu médicalisé spécialisé est impératif pour dans un premier temps, assurer une décontamination digestive (charbon activé), ensuite contrôler l’équilibre acido-basique, et enfin réaliser une diurèse alcaline ou une séance d’hémodialyse dans les intoxications graves.

Surveillance des effets

- Effets souhaités : évaluation de l’apyrexie et de l’antalgie par le patient lui-même.

- Effets indésirables : nécessité d’un contrôle (temps de saignement) en cas d’association aspirine faible dose -anticoagulants oraux.

- Dosages plasmatiques : ils ne sont pas nécessaires en pratique courante.

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  • 31 mai 2017

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