*Antistaphyloccociques (généralités)

Résumé de la fiche

1. Staphylocoque

Définition : Cocci Gram positif de 1 µm de diamètre formant des amas en forme de grappe de raisin (staphylo en grec signifie raisin).

Les 2 principales espèces pathogènes sont :

- S. aureus (coagulase positive), également appelé staphylocoque doré, colonisant principalement les fosses nasales et les aisselles

- S. epidermidis (coagulase négative) commensal de la peau et colonisant les fosses nasales

Le staphylocoque peut devenir pathogène lors :

- de la pénétration du germe dans l’organisme après rupture de la barrière cutanée (brûlure, blessure, cathéter…)

- de la rupture de l’équilibre hôte-bactérie (virose, diabète, antibiothérapie…)

La production d’enzymes et de toxines explique l’extension par nécrose tissulaire.

La transmission est interhumaine directe (dissémination manuportée) ou indirecte par l’intermédiaire des aliments.

2. les antibiotiques antistaphylococciques

Les antistaphylococciques de référence sont les pénicillines M (oxacilline, cloxacilline) - lien sur la fiche des ß-lactamines) et les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) - lien sur la fiche des glycopeptides).

D’autres sont utilisés pour leur administration orale (pristinamycine, lincosamides) - lien sur la fiche lincosamines synergistines ou leur bonne diffusion tissulaire (aminosides - lien sur la fiche aminosides, fluoroquinolones - lien sur la fiche quinolones, fosfomycine - lien sur la fiche fosfomycine, rifampicine - lien sur la fiche rifampicine, acide fusidique). - lien sur la fiche acide fusidique

3. Résistance

La méticilline permet de classer la résistance du staphylocoque en Staphylococus aureus résistant à la méticilline (Méti-R) et Staphylococcus aureus sensible à la méticilline (Méti-S).

En France :

95% des S. aureus sont résistants à la pénicilline G et A. La résistance de S. aureus à la méticilline est estimée à 30%. Les souches Méti-R sont également résistantes aux autres bétalactamines et fréquemment aux fluoroquinolones et aux macrolides. Parmi les aminosides, 90% des Méti-R sont sensibles à la gentamicine. Les Méti-R sont actuellement sensibles aux glycopeptides (quelques souches de sensibilité intermédiaire à la vancomycine ont été décrites).

4. Choix thérapeutique

En dehors des infections cutanéomuqueuses « bénignes », un prélèvement bactériologique avec antibiogramme avant d’entreprendre le traitement est indispensable. L’antibiothérapie peut être démarrée avant le résultat bactériologique sur une base probabiliste. Le choix du traitement sera réévalué en fonction de la sensibilité de la souche isolée.

L’antibiothérapie probabiliste est choisie en fonction du patient (fonction rénale, poids, pathologie sous-jacente, site et gravité de l’infection) de l’origine de la bactérie (communautaire ou nosocomiale) et de l’écologie du service. Si communautaire : Méti-S. Si nosocomiale : Méti-R ( > 50% des infections à S. aureus). Les Méti-R sont principalement impliqués dans les bactériémies primitives, les infections du site opératoire, des voies urinaires, respiratoires et les endocardites.

Le traitement doit ensuite être adapté à l’antibiogramme selon la concentration minimale inhibitrice (CMI). Le foyer primitif doit être éradiqué (ablation matériel, cathéter…). Vérifier le pouvoir bactéricide du sérum en cas d’association d’antibiotiques. Ne pas utiliser les fluoroquinolones, la fosfomycine, l’acide fusidique, les aminosides et la rifampicine en monothérapie.

Tableau 1 : Résistance aux antibiotiques du staphylocoque

 

CMI (mg/L)

 

Sensibles

Résistant

Fosfomycine

< ou = 32

> 32 (40%)

Acide fusidique

< ou = 2

> 16 (1-15%)

Teicoplanine

< ou = 4

> 16 (5-15% des staphylocoques coagulase négative)

Vancomycine

< ou = 4

> 16

5. En pratique hospitalière

Evaluer la sensibilité à la méticilline puis aux aminosides, aux fluoroquinolones et aux macrolides.

Si souche Méti-S : Péni M + gentamicine

Si souche Méti-R : Pas de bétalactamines même si sensible à l’antibiogramme. Glycopeptides associé à la gentamicine ou un autre antibiotique parentéral selon l’antibiogramme.

6. Suivi thérapeutique pharmacologique

Permet d’améliorer l’efficacité et de prévenir la toxicité.

Pour les glycopeptides : activité bactéricide temps-dépendante (l’efficacité maximale si la concentration résiduelle d’antibiotique > CMI.

Pour les aminosides : activité bactéricide concentration-dépendante (efficacité maximale si la concentration au pic > CMI.

Item(s) ECN

173 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
149 : Endocardite infectieuse
153 : Infections ostéo articulaires (IOA) de l’enfant et de l’adulte
154 : Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant
152 : Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes et mycosiques de l’adulte et de l’enfant
147 : Otites infectieuses de l’adulte et de l’enfant

Rappel physiopathologique

Le staphylocoque fait partie de la flore normale de certains individus appelés porteurs sains. Dans certaines conditions le staphylocoque peut devenir pathogène et être à l’origine d’auto-infection ou contaminer d’autres individus par:
- pénétration de la bactérie dans l’organisme après rupture de la barrière cutanée (blessures, injections, interventions, brûlures…)
- rupture de l’équilibre hôte/bactérie à la suite de certaines circonstances (diabète, alcoolisme, antibiothérapie à large spectre …)
Dans les deux cas, il en résulte une infection contiguë due à la multiplication bactérienne et la production d’enzymes et/ou de toxines. Ceci explique l’extension de l’infection pouvant aboutir à une septicémie puis l’apparition de localisations secondaires dues aux emboles septiques. Ces localisations métastatiques peuvent entretenir une bactériémie.


Figure 1a : physiopathologie des infections stapylococciques

Figure 2a : localisations des infections staphylococciques

Staphylococcies cutanéomuqueuses : impétigo, folliculite, furoncle, anthrax, rashs scarlatiniformes dans le syndrome de choc toxique, syndrome de Lyell staphylococcique

Staphylococcies ostéoarticulaires : ostéomyélite aiguë, infection osseuse post-chirurgicales

Staphylococcies pleuropulmonaires : le plus souvent chez le nourrisson

Staphylococcies urogénitales : pyélonéphrite avec formation d’abcès ou de phlegmons péri-rénaux

Staphylococcies neuroméningées : méningite sur valves

Staphylococcies toxi-infectieuses : ingestion d’entérotoxine préformée dans l’aliment avec apparition de vomissements et diarrhée en moins de 3 heures

Staphylococcies toxiniques : à l’origine du syndrome de choc toxique ou Toxic Shock Syndrome (fièvre, rashs cutanés, diarrhée). Lié à l’action de la toxine staphylococcique.

Médicaments existants

- Pénicilline M (oxacilline, cloxacilline) - lien sur la fiche betalactamines
- Glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) lien sur la fiche glycopeptides
- Fluoroquinolones (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) lien sur la fiche quinolones
- Aminoglycosides (gentamicine, nétilmicine) lien sur la fiche aminosides
- Fosfomycine lien sur la fiche fosfomycine
- Acide fusidique lien sur la fiche acide fusidique
- Lincosamides (clindamycine, lincomycine) lien sur la fiche synergistines lincosamides
- Synergistines (pristinamycine, virginamycine) lien sur la fiche synergistines lincosamides
- Céphalosporines (céfalotine, céfazoline, céfamandole, céfotaxime) lien sur la fiche betalactamines

Effets utiles en clinique

 

Association

Cible

Indications

Fosfomycine

Céfotaxime

Glycopeptides
Fluoroquinolones 


Acide fusidique

Staph méti-R, pneumo. Péni-R
Staph méti-R
Staph méti-S, pneumo. Péni-R
                    Staph Méti-R

Méningite, 

Endocardite, méningite
Inf. ostéoarticulaires, bronchopulmonaires

Infections ostéoarticulaires

Acide fusidique

Fluoroquinolones
Glycopeptides

Rifampicine
Fosfomycine

Staph meti-S
Staph méti-R

Staph méti-R
Staph méti-R

Infections ostéoarticulaires
Infections ostéoarticulaires, endocardite
Infections ostéoarticulaires
Infections ostéoarticulaires

Glycopeptides

Fluoroquinolones
Gentamicine, nétilmicine
Fosfomycine
Acide fusidique
Rifampicine

Staph méti-R
Staph méti-R, entérocoque 
streptocoque
Cf. supra
Staph méti-R

Infections ostéoarticulaires, endocardite
Endocardite 


Infection ostéoarticulaires, endocardite

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

 

Voie d’administration


Dose

Concentrations sériques/tissulaires

 


 


 

os

bile

sécrétions bronches

LCR

Fosfomycine

IV

4 g en 4 heures

0,3

< 0,1

0,1-0,4

0,2

Acide fusidique

PO, IV

1,5 g/j

0,1

10

< 0,1

< 0,1

Teicoplanine

IV, IM

400 mg/j

0,1

2

5

< 0,1

Vancomycine

IV

2 g/j

1

0,1

4,5

< 0,1

Tableau 1 : pénétration tissulaire des antistaphyloccocique

Voie d’administration

Fixation protéique (%)

Volume de distribution (L/kg)

Demi-vie (h)

Elimination (%)

Fosfomycine

IV

10

0,3

2

Rénale à 99%

Acide fusidique

PO, IV

97

0,2

14

Biliaire à 95%

Rénale < 1%

Teicoplanine

IV, IM

90

1

70-100

Rénale à 80%

Vancomycine

IV

55

0,4

6-8

Rénale 80 à 90%

Tableau 2 : pharmacocinétique des antistaphyloccocique

Source de la variabilité de la réponse

 

Médicaments

Facteurs de risque

Fosfomycine

Pas d’interaction connue pour la forme IV

 

Acide fusidique

Atorvastatine : une coadministration augmente les concentrations des 2 molécules avec augmentation de la créatinine kinase et apparition de douleurs musculaires
Ritonavir et/ou saquinavir : augmentation des concentrations plasmatiques des 2 molécules. Apparition d’ictère et de cytolyse hépatique.

Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale

Teicoplanine

Ciprofloxacine : diminution du seuil épileptogène

Antécédents de crise d’épilepsie

Vancomycine

Amikacine, gentamicine, tobramycine : néphrotoxicité


Warfarine : augmentation du risque hémorragique avec déséquilibre de l’INR et diminution du taux de prothrombine

Insuffisance rénale, age > 65, vallée > 1,5 mg/L pour la gentamicine et tobramycine et > 2,5 mg/L pour l’amikacine
Age, état infectieux sévère.


Tableau 1 Interactions médicamenteuses

Fosfomycine

30 < Clcr < 60

4g / 6 à 12 h

10 < Clcr < 30

4g / 12 à 24 h

Clcr < 10

4g / 72 à 96 h

Acide fusidique

Pas d’adaptation posologique

Teicoplanine

40 < Clcr < 60

6 mg/kg/48h

ou

3 mg/kg/24h

Clcr < 40

6 mg/kg/72h

ou

2mg/kg/24h

 

Vancomycine

Dose d’entretien (mg/kg) = (Clcr x 15) + 150

Effets indésirables

 

Effets indésirables

Surveillance

Conduite à tenir

Fosfomycine

Intolérance veineuse
Trouble hydroélectrolytique du à l’apport sodé (hypernatrémie, hyperkaliurèse, hypokaliémie)

Ionogramme sanguin
Bilan fonction rénale

Perfusion lente 4g en 4h
Adapter la posologie à la clairance de la créatinine

Acide fusidique

Intolérance veineuse, thrombophlébite au lieu d’injection
Ictère avec hyperbilirubinémie avec ou sans augmentation PAL
leuconeutropénie et thrombocytopénie
Réaction d’hypersensibilité, rash, fièvre (Rares)

Bilan hépatique

Dilution dans 250 mL à perfuser pendant au moins 2 h
Arrêt du traitement

Teicoplanine

Douleur au point d’injection
Hypersensibilité, rash, fièvre
Néphrotoxicité
Ototoxicité
Neutropénie, hyperéosinophilie
Thrombophlébite locale
Possible hypersensibilité croisée avec la vancomycine

Fonction rénale et auditive
Numération formule en cas de traitement prolongé
Dosage concentration sérique

Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale
Eviter association aux médicaments néphro et ototoxiques

Vancomycine

Réaction anaphylactoïdes : rash cutané, douleurs musculaires, hypotension
Thrombophlébite cathéter périphérique
Néphrotoxicité
Ototoxicité
Neutropénie, hyperéosinophilie
Hypersensibilité croisée avec la teicoplanine

Fonction rénale et auditive
Dosage concentration sérique
Numération formule en cas de traitement prolongé

Perfusion lente sur 60 min
Eviter l’association aux antibiotiques néphrotoxiques
Adapter la posologie en cas d’insuffisance rénale
Risque d’ototoxicité augmente si insuffisance rénale et/ou association avec médicaments ototoxiques

Tableau 1 : effets indésirables

Surveillance des effets

 

Voie et posologie

Recommandée

Dosage

Cmax (mg/mL)

Cmin (mg/mL)

Perfusion continue

Fosfomycine

IV, 8 à 16 g/j (4g en 4h)

Non

-

-

-

Acide fusidique

PO, IV, 1500 mg/j (3x500 mg)

Non

-

-

-

Teicoplanine

IV, IM

Dose de charge : 6 mg/kg/12h

     Entretien :     6 mg/kg/j

Oui

-

> 10

Endocardite : 20-40

Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40

-

Vancomycine

IV

2 g/j (4x500 mg) en discontinue

ou

30 mg/kg/j en perfusion continue

Oui

20-40

10-20

Endocardite : 20-25

Méningite, infection ostéoarticulaire : 30-40

> 20

Tableau 1 : suivi thérapeutique pharmacologique des antistaphyloccociques

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  • 31 mai 2017

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