*Antiglaucomateux : Les points essentiels

Résumé de la fiche

Le glaucome est une souffrance du nerf optique qui se traduit par la détérioration de la vision et l’évolution possible vers la cécité. Il en existe plusieurs types, essentiellement le glaucome chronique à angle ouvert et le glauome aigu par fermeture de l'angle. Dans la majorité des cas il existe une augmentation de la pression intraoculaire, conséquence de l’altération de l’écoulement de l’humeur aqueuse. Les traitements ont pour but de diminuer la pression intra-oculaire, afin de préserver la fonction visuelle. 

Item(s) ECN

82 : Glaucome chronique

Rappel physiopathologique

Le glaucome est la traduction d’une souffrance puis d’une destruction du nerf optique qui se développe sous l’influence de plusieurs facteurs, dont notamment l’augmentation de la pression intraoculaire. Cependant, toutes les hypertonies oculaires n’entraînent pas nécessairement un glaucome. De même, il existe par ailleurs des glaucomes à pression oculaire normale.

L’élévation de la pression oculaire dans le glaucome chronique à angle ouvert, le plus fréquent des glaucomes, résulte d’un défaut de perméabilité du trabéculum.

En revanche, dans le glaucome aiguë à angle fermé, la symptomatologie est le plus souvent consécutive à la survenue d’une mydriase (dilatation de la pupille), alors responsable d’un blocage de la sécrétion de l’humeur aqueuse au niveau du canal de Schlemm.

Les médicaments aux propriétés anti-cholinergiques, sympathomimétiques augmentent eux aussi le risque de survenue d’une crise aiguë chez les patients porteurs d’un angle irido-cornéen fermé.

Médicaments existants

De nombreux médicaments peuvent être utilisés pour leurs effets favorables sur le tonus oculaire via la diminution de synthèse de l’humeur aqueuse (bêta-bloquants et sympathomimétiques agonistes alpha-2 sélectifs, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) ou l’augmentation de son élimination (prostaglandines, parasympathomimétiques, sympathomimétique agonistes alpha et bêta).

Compte tenu de la physiopathologie du glaucome, le principal mode d’administration des médicaments anti-glaucomateux est représenté par la voie locale sous forme de collyre mais certains de ces médicaments, comme les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, peuvent aussi être utilisés par voie générale notamment par voie orale ou intra-veineuse.

 

Mécanismes d’action des différentes molécules

La diminution de la pression intraoculaire peut être obtenue par deux mécanismes différents : diminution de la synthèse de l’humeur aqueuse et/ou augmentation de son élimination.

 

La diminution de la synthèse de l’humeur aqueuse peut être obtenue par l’utilisation d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique par voie locale ou générale. En effet, l’anhydrase carbonique favorise, au niveau du corps ciliaire, la production de protons, qui participent aux flux sodique trans-épithélial à l’origine du flux d’eau qui forme l’essentiel de l’humeur aqueuse. Les bêta-bloquants et les sympathomimétiques agonistes sélectifs des récepteurs alpha-2 permettent également d’obtenir une diminution de la sécrétion d’humeur aqueuse en modulant l’activité de l’adényl-cyclase, enzyme présente dans le corps ciliaire importante dans la production d’humeur aqueuse. 

 

L’écoulement de l’humeur aqueuse peut quant à lui être facilité par l’utilisation de parasympathomimétiques myotiques (qui stimulent la fermeture de la pupille). Ces médicaments, en stimulant le myosis, augmente l'écoulement de l'humeur aqueuse, suite à la désobstruction de l'accès au canal de Schlemm par le redéploiement de l'iris. L’efficacité sur la diminution de la pression intraoculaire des parasympathomimétiques est toutefois limitée par une discrète augmentation de la production de l’humeur aqueuse.

 

Enfin, les prostaglandines permettent d’améliorer l’excrétion de l’humeur aqueuse par l’augmentation de son écoulement à travers la sclère.

Effets utiles en clinique

L’élévation de la pression intraoculaire est un facteur de risque déterminant de l’atteinte visuelle. Plusieurs méta-analyses ont montré un bénéfice du traitement antiglaucomateux sur le risque de détérioration de la fonction visuelle (Rapport HAS, Dépistage et diagnostic précoce du glaucome : problématique et perspectives en France, 2006). 

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Dans l’hypertension oculaire simple qui se définit par une pression intraoculaire supérieure à 21 mm de mercure alors que l’angle irido-cornéen est ouvert et qu’il n‘existe aucune atteinte visuelle caractéristique du glaucome, l'intérêt ou non d'un traitement antiglaucomateux doit être discuté avec un spécialiste.

Dans le glaucome chronique à angle ouvert, diminuer la pression oculaire permet de contrôler l'évolution de la maladie. Le traitement s'appuie en règle général d'abord sur des traitements locaux, en monothérapie, si besoin en bi- (voire en tri-) thérapie. En cas de résistance au traitement local, un traitement par voie générale (inhibiteur de l’anydrase carbonique, l’acétazolamide) peut être envisagé en association avec les collyres (rare en raison des effets indésirables). Enfin, différentes techniques chirurgicales peuvent également être indiquées. 

Le glaucome aigu à angle fermé est lui une urgence thérapeutique. Le traitement médical peut utiliser des collyres hypotonisants (bétabloquants, alpha-2 agonistes), des collyres myotiques (pilocarpine), les traitements systémiques (inhibiteur de l'anhydrase carbonique et mannitol intra-veineux), complété ensuite par un traitement chirurgical. Les molécules qui favorisent la mydriase telles que les sympathomimétiques mydriatiques sont contre-indiquées.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

En fonction de leurs propriétés physico-chimiques et de l’écoulement lacrymal, seuls 10 à 20% environ des principes actifs pénètrent dans l’œil lorsque les traitements sont administrés par voie locale sous forme de collyre.

Toutefois, certains de ces principes actifs sont absorbés dans la circulation générale. Les concentrations plasmatiques restent faibles mais peuvent néanmoins être suffisantes après administration répétée pour être à l’origine d’effets indésirables. Ceci explique par ailleurs l’existence de certaines contre-indications à l’utilisation de ces médicaments anti-glaucomateux.

Source de la variabilité de la réponse

La variabilité de la réponse peut s’envisager à 2 niveaux : localement avec notamment un risque d’interaction entre les différents collyres lorsqu’ils sont utilisés en association, et sur le plan systémique avec cette fois un risque de complication générale ou d’interaction avec des médicaments administrés par ailleurs.


Au niveau oculaire, les 2 aspects particuliers qu’il faut envisager sont la possibilité d’une interaction entre collyres et le problème mécanique posé par les lentilles de contact qui peuvent limiter l’absorption et l’efficacité du traitement. Dans la mesure où le traitement du glaucome nécessite parfois l’association de plusieurs collyres, il est conseillé d’attendre au moins 5 minutes entre chaque instillation afin d’éviter la possible perte lacrymale de principes actifs liée à une formation de larmes accrues lors de la co-administration de collyres.

D’autre part, chez les patients porteurs de lentille de contact, il est évidemment recommandé de retirer les lentilles avant l’instillation des gouttes et de ne les remettre en place que 15 minutes après l’instillation dans la mesure où la bio-disponibilité intraoculaire est fortement modifiée par le port de lentilles de contact.


Sur le plan systémique, une surveillance accrue des effets des agonistes des récepteurs alpha est recommandé, notamment en cas d’association avec des médicaments susceptibles d’agir sur la transmission noradrénergique. L’association avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase, les antidépresseurs tricycliques ou des sympathomimétiques systémiques est par ailleurs contre indiquée (CI).

Situations à risque ou déconseillées

Selon la classe de médicament utilisé, des restrictions de prescription peuvent exister, notamment chez le sujet âgé, l’enfant, l’insuffisant hépatique ou rénal. Ainsi, l’acétazolamide en raison d’un effet inhibiteur de l’anhydrase carbonique au niveau du tubule rénal est à l’origine d’un effet diurétique avec une forte élimination des bicarbonates et à un moindre degré du sodium et du potassium à l’origine de contre-indications.

De même, les effets de l’acétazolamide sur le métabolisme de l’ammoniaque pouvant entraîner un coma hépatique justifie la contre-indication en cas d’insuffisance hépatique. D’autre part, les contre-indications à l’utilisation des bêta-bloquants par voie générale demeurent bien que les effets systémiques de ces médicaments lors de leur administration sous forme de collyre ne soient que rarement observés.

Un faible passage dans le lait maternel des principes actifs présents dans la circulation sanguine est aussi observé durant l’allaitement justifiant la limitation de l’utilisation des anti-glaucomateux dans ce contexte.

Le risque de survenue d’effets systémiques des principes actifs chez le nouveau né sont d’autant plus marqués que celui ci souffre de pathologies rénales ou hépatiques. Si le rapport bénéfice (pour la mère) / risque (pour le nouveau né) est en faveur de l’utilisation des collyres antiglaucomateux, il convient d’instiller le collyre immédiatement après la tétée afin de limiter les concentrations en principes actifs dans le lait au moment de la tétée suivante.

Précautions d’emploi

Afin de limiter le passage systémique des principes actifs lors de leur instillation oculaire, notamment chez les sujets à risque, il est recommander de maintenir les paupières en position fermée et d’exercer une pression manuelle sur les points lacrymaux. Néanmoins, des précautions supplémentaires doivent être mises en place dans certaines circonstances particulières.


Ainsi, bien que les effets systémiques des bêta-bloquants administrés sous forme de collyre soient rares, ce risque est accru si le patient reçoit des bêta-bloquants par voie générale. Pour les sujets diabétiques, il convient alors de renforcer l’auto-surveillance glycémique en début de traitement, les bêta-bloquants pouvant modifier la glycémie et masquer les signes annonciateurs d’une hypoglycémie (tachycardie, sueurs, palpitations).

Du fait de la relative sélectivité pour les récepteurs b1 du bétaxolol, l’asthme ou les bronchopneumopathies chroniques obstructives, la maladie de Raynaud et les troubles circulatoires périphériques ne sont pas des contre-indications absolues à l’utilisation de ce médicament mais une surveillance accrue reste cependant nécessaire. Les traitements bêta-bloquants ne doivent pas être interrompus brutalement et en raison d’une diminution possible de la sensibilité au traitement après une utilisation prolongée, il convient de vérifier chaque année l’absence d’échappement thérapeutique.


Concernant les médicaments sympathomimétiques, ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. La pilocarpine, un parasympathomimétique, peut être utilisée chez les patients myopes à condition d’avoir vérifié l’état de la périphérie rétinienne (risque de décollement de la rétine).

L’utilisation de l’acétazolamide doit faire l’objet d’une surveillance du ionogramme sanguin, de la glycémie, de l’uricémie et de la formule sanguine en cas d’utilisation au long cours, particulièrement chez les sujets à risque tels que les sujets âgés. Enfin, les prostaglandines doivent être utilisés avec précaution chez les sujets aphaques (risque d’œdème maculaire) et chez les patients asthmatiques (risque d’aggravation de l’asthme).

Effets indésirables

Les effets indésirables des traitements anti-glaucomateux sont répartis en 2 grandes catégories : les effets indésirables oculaires qui concernent les traitements administrés par voie locale et les effets indésirables systémiques que l’on retrouve à la fois avec certains traitements par voie locale et lors de traitement par voie générale, notamment avec l’acétazolamide.

 

Surveillance des effets

La surveillance d’un glaucome repose sur la mesure de la pression oculaire, l’examen de la papille optique et l’évaluation du champ visuel. L’objectif est d’atteindre une pression intraoculaire qui ne provoquera plus d’atteinte de la papille optique et du champ visuel. La pression intraoculaire normale est comprise entre 10 et 21 mm Hg. Cette surveillance sera effectuée tout au long de la vie du patient. La normalisation de la pression intraoculaire nécessite un traitement au long cours. 

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  • 31 mai 2017

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