*Antidiarrhéiques : Les points essentiels

Résumé de la fiche

La diarrhée est définie par l’émission trop fréquente de selles liquides ou pâteuses trop abondantes (de poids > 300 g/j). En pratique on parle de diarrhée quand il y a plus de 3 selles molles ou liquides par jour.

Il faut distinguer la diarrhée aigue et la diarrhée chronique. La diarrhée aiguë dure en général moins de 8 à 10 jours. Elle est précédée d’un transit normal et ne récidive pas à court terme. La diarrhée chronique dure en général des mois ou des années. Le début d’une diarrhée chronique peut être confondu avec une diarrhée aiguë qui est beaucoup plus fréquente.

La diarrhée aigue est le plus souvent d’origine virale et le traitement a alors pour but essentiel de prévenir les complications telle que la déshydratation à laquelle sont particulièrement exposés les jeunes enfants. En cas de diarrhée fébrile ou avec un syndrome dysentérique (glaires+sang) le traitement est avant tout étiologique impliquant des prélèvements bactériologiques. En cas de diarrhée aiguë "bénigne" on peut recommander des aliments comme le riz et d'éviter les fruits et les légumes.

Les causes de diarrhée chronique sont multiples et le traitement est d'abord étiologique mais peut être aussi symptomatique pour diminuer l'inconfort du patient.

Le traitement de la diarrhée aiguë repose sur :

  • La réhydratation (surtout chez l’enfant et la personne agée),
  • Les ralentisseurs du transit (lopéramide) ou les antisécrétoires (racécadotril), ou la diosmectite

Le lopéramide est un agoniste opioïde utilisé dans cette indication car son absorption et sa pénétration dans le système nerveux central sont très faibles ce qui limite ses effets indésirables centraux en particulier la dépression respiratoire. Il agit sur les récepteurs µ gastro-intestinaux. Il est indiqué dans les diarrhées aigues ou chroniques. Il est contre-indiqué chez l'enfant de moins de 2 ans car il a été décrit des entérocolites nécrosantes et des tableaux d'iléus. Il ne doit pas être utilisé en cas de diarrhée infectieuse bactérienne car il expose à la stase intestinale favorisant la pullulation microbienne pouvant être responsable d'abcès, de perforation intestinale, voire de péritonite.

Le racécadotril est un inhibiteur de l'enképhalinase intestinale qui possède une action antisécrétoire pure sans effet sur la motricité intestinale. Il entraîne une augmentation du taux d'enképhalines dans la muqueuse intestinale qui inhibe l'hypersécrétion hydro-électrolytique. Il s'agit d'un précurseur thérapeutique hydrolysé en thiorphan après administration orale ou intraveineuse.

La diosmectite est un agent "adsorbant" , non absorbé, qui peut être utilisé chez le nourisson.

Les principaux effets indésirables des antidiarrhéiques sont la constipation en particulier avec le lopéramide.

La surveillance du traitement repose sur la surveillance du transit et de l’état d’hydratation du patient surtout si c’est un enfant ou un vieillard. Il convient de rechercher une infection à Clostridium difficile en cas de diarrhée survenant au décours d’un traitement antibiotique.

 

Il convient de garder en tête que les anti diarrhéiques sont des médicaments symptomatiques. La réhydratation prévient la principale complication (déshydratation extracellulaire) et les antibiotiques le traitement de certaines diarrhées bactériennes (salmonelloses, E Coli enteropathogènes, campylobacter, clostridium ....). Enfin il existe des traitements préventifs (vaccins contre le rotavirus chez les nourissons et contre le cholera).

Item(s) ECN

172 : Diarrhées infectieuses de l’adulte et de l’enfant
282 : Diarrhée chronique chez l’adulte et l’enfant
283 : Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
281 : Colopathie fonctionnelle

Rappel physiopathologique

La diarrhée est définie comme l'émission de selles trop fréquentes (plus de trois fois par jour) et/ou trop abondantes (plus de 300 g/j).

Les principales causes des diarrhées aigues sont infectieuses : bactériennes (le germe lui-même ou sa toxine), parasitaires, virales ou médicamenteuses (antibiotiques, colchicine, digitaliques, chimiothérapie, etc.). Plus rarement les diarrhées aiguës sont d’origine inflammatoires ou par intolérance alimentaire, exceptionnellement ischémiques.

On distingue deux grands types de diarrhées aigues:

  • Le syndrome dysentérique qui associe des selles glairo-sanglantes, douleur abdominale, épreintes, ténesme et une fièvre. Les risques évolutifs sont collapsus, bactériémie, perforation intestinale.
  • Le syndrome cholériforme qui associe diarrhée aqueuse avec selles profuses, parfois vomissement et douleur abdominale et généralement absence de fièvre. Le risque évolutif est dominé par la deshydratation.

Il existe également des diarrhées chroniques notament dans le cadre de neuropathies comme dans le diabète.

Médicaments existants

Dans la plupart des cas la diarrhée aigue ne justifie d’aucun traitement. Il faut cependant s’assurer de l’absence de risque de déshydratation notamment chez le nourrisson et le sujet âgé.

Deux grandes classes de médicaments symptomatiques sont disponibles :

  • Les ralentisseurs du transit, agonistes opioïdes (lopéramide) qui sont utiles dans les diarrhées chroniques avec accélération du transit et dans certaines situations de diarrhée aiguë (par exemple pour un voyage en avion…).
  • Les antisécrétoires, principalement les inhibiteurs des enképhalinases (racécadotril) qui peuvent être proposés dans les diarrhées aiguës et certaines diarrhées aigues virales.

Dans les diarrhées aigues avec augmentation de la sécrétion hydro-électrolytiques (syndrome cholériforme) la réhydratation, par voie orale ou IV, est nécessaire pour compenser les pertes en eau et en ions.

On peut également citer les médicaments "adsorbants" (comme la diosmectite) qui sont souvent utilisés dans les diarrhées chroniques ou aiguës bénignes avec un niveau de preuve inférieur.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Lopéramide

  • Il est agoniste opioïde des récepeurs µ, analogue structurel des opiacés, qui comme toutes molécules de cette classe diminue le péristaltisme intestinal en particulier le temps de transit colique.
  • Il a aussi un modeste effet antisécrétoire par augmentation du flux hydro-électrolytique de la lumière intestinale vers le pôle plasmatique de l'entérocyte et réduction du flux inverse.
  • Il respecte la flore intestinale.

Racécadotril

  • Il est un inhibiteur de l'enképhalinase intestinale (peptidase membranaire dégradant les enképhalines). Il protège donc les enképhalines de leur destruction et permet, par leur action au niveau des récepteurs opioïdes delta, de favoriser la réabsorption de l'eau et des électrolytes. Ce mécanisme explique l'activité antisécrétoire intestinale du racécadotril.
  • Il ne modifie pas le transit gastro-intestinal et n’entraîne pas de constipation secondaire ou de ballonement.
  • Il s’agit d’un promédicament qui est hydrolysé en thiorphan (métabolite actif).
  • Il n’a pas d’action centrale.

Disomectite

  • il s'agit d'un agent adsorbant à action locale non absorbé qui diminue le volume des selles et la durée de la diarrhée aigue (d'un jour en moyenne chez le nourisson)

Effets utiles en clinique

Lopéramide

  • Effet ralentisseur du transit et effet anti-sécrétoire.
  • Le lopéramide respecte la nature bactérienne ou parasitaire de la diarrhée. Il ne doit donc pas être utilisé dans les diarrhées supposées infectieuses (comme la diarrhée du voyageur) car il y a un risque de favoriser la pullulation microbienne du fait de l’effet ralentisseur sur le transit intestinal. 
  • C’est un médicament utile dans les diarrhées motrices chroniques comme par exemple celle résultant d’une neuropathie végétative diabétique.

Racécadotril

  • Effet antisécrétoire périphérique pur diminuant la sécrétion hydro-electrolytique induite par la toxine cholérique ou l’inflammation.
  • N’ayant pas d’action sur le transit oro-caecal, le racécadotril n’entraîne ni constipation ni ballonnements.
  • C’est un traitement d’appoint des diarrhées aiguës en particulier infectieuses.
  • Il ne doit pas faire négliger la réhydratation qui reste l’élément premier de la prise en charge des diarrhées aiguës, ni la recherche étiologique en cas de fièvre ou de syndrome dysentérique associé.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Lopéramide

  • L’effet antidiarrhéique, par analogie structurelle avec les opiacés, commence à apparaître environ 1 à 3 heures après la première prise.
  • Les effets sont prolongés.

Racécadotril

  • L’effet commence à apparaître 30 minutes après l’administration orale.
  • La durée d’action est d’environ 8 heures.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Lopéramide

  • Absorption
    L’action est presque exclusivement locale avec un très faible passage systémique. Après administration orale, seule une très faible proportion du lopéramide est absorbée (0,3%). De plus il existe un très fort effet de premier passage hépatique. Ainsi les concentrations plasmatiques sont très faibles. La concentration plasmatique maximale est atteinte en environ 3 heures.
  • Distribution
    Il franchit très peu la barrière hémato-encéphalique ce qui explique la faiblesse des effets centraux (somnolence).
  • Demi-vie
    La demi-vie d'élimination est d’environ 10 heures.
  • Métabolisme
    Le lopéramide est principalement métabolisé par le foie et son élimination se fait par les fécès.
  • Elimination
    Les métabolites inactifs sont éliminés par voie rénale et biliaire.

Racécadotril

  • Absorption
    Il est rapidement résorbé et hydrolysé en un métabolite actif dont le pic d'activité apparaît une heure après une prise par voie orale. La concentration plasmatique maximale est atteinte à 2h30. L’alimentation ne modifie pas la biodisponibilité mais retarde le pic plasmatique.
  • Distribution
    Il ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique.
  • Demi-vie
    La demi-vie d'élimination est d’environ 3 heures.
  • Métabolisme
    Il est rapidement hydrolysé en un métabolite actif (le thiorphan) qui est dégradé en un dérivé inactif (le thiorphan thiométhyl éther).
  • Elimination
    Les métabolites inactifs sont éliminés par voie rénale et biliaire.

L’administration de doses répétées ne modifie pas les paramètres pharmacocinétiques et ne provoque pas d’accumulation.

Source de la variabilité de la réponse

La diosmectite par son action "tapissante" du tube digestif peut inhiber l'absorption intestinale d'autres médicaments: il convient donc de l'administrer à distance des autres traitements .

Situations à risque ou déconseillées

Lopéramide

  • Syndrome dysentérique qui doit faire rechercher une cause justifiant d’un traitement spécifique (antibiotique si bactérie entéro-invasive ou traitement spécifique des colites inflammatoires).
  • Diarrhées post-antibiotiques (rechercher et traiter clostridium difficile).
  • poussées aiguës de rectocolites hémorragiques
  • Hypersensibilité antérieure au médicament.
  • Enfant de moins de 2 ans (solution buvable) 

 

Racécadotril

  • Hypersensibilité, intolérance au fructose, syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.
  • Syndrome dysentérique qui doit faire rechercher une cause justifiant d’un traitement spécifique (antibiotique si bactérie entéro-invasive ou traitement spécifique des colites inflammatoires).
  • Diarrhées post-antibiotiques (rechercher et traiter clostridium difficile).
  • La mise sous traitement par racécadotril ne doit pas retarder une réhydratation orale qui s’avérerait nécessaire dans le cadre de la prise en charge de la diarrhée.

Précautions d’emploi

Ces traitements doivent être arrêtés immédiatement en cas de syndrome occlusif ou de toxi-infection alimentaire dont le développement est favorisé par la stase fécale.

Dans tous les cas il convient d’informer le patient (ou ses parents) de la nécessité de se réhydrater.

Lopéramide

  • Réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 2 ans.
  • Interrompre en cas d’apparition d’une constipation.
  • Surveillance de l’insuffisant hépatique du fait de l’importance du premier passage hépatique.
  • Les données issues des quelques grossesses avec exposition au lopéramide n’ont pas apporté de signal particulier. Néanmoins compte tenu du caractère parcellaire de ces données l’utilisation du lopéramide ne doit s’envisager en cours de grossesse uniquement en cas de vraie nécessité.

Racécadotril

  • Tenir compte de la teneur en sucre (saccharose et fructose) en cas de diabète.
  • Eviter pendant la grossesse en l'absence de données

Diosmectite

  • administrer à distance des autres prises médicamenteuses du fait du risque d'interaction médicamenteuse (baisse de l'absortion d'autres médicaments si pris simultanément)

Effets indésirables

Lopéramide

  • En raison du devenir du lopéramide dans l’organisme les effets indésirables sont essentiellement digestifs : constipation, crampe abdominale, ballonnements, nausées.

Racécadotril

  • constipation, nausées, céphalées

Surveillance des effets

  • aspect et fréquence des selles 
  • état d'hydratation
  • fièvre (dans la crainte d'une diarrhée bactérienne nécessitant un traitement étiologique)
  • Il convient de revérifier le diagnostic pour ne pas méconnaître une cause curable (comme par exemple une cause médicamenteuse, un trouble métabolique comme une maladie coeliaque ou une intolérance au lactose).
  • En cas de persistance des symptômes au-delà de 48 heures il convient de réévaluer l’état clinique du patient et de discuter la poursuite du traitement à l’identique.

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  • Dernière modification: : Becquemont Laurent
  • 30 mai 2018

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