Antagonistes alpha2-adrénergiques en tant qu'antidépresseurs Mirtazapine/miansérine

Résumé de la fiche

Les antagonistes alpha 2 représentés par la mirtazapine et la miansérine sont des antidépresseurs avec une cible pharmacologique différente des autres antidépresseurs. Ils sont antagoniistes des récepteurs pré-synaptique inhibiteur noradrénergique. Ces médicaments permettent de lever le frein de la neurotransmission sérotoninergique. Du fait de la spécificité relative des cibles sur les récepteurs adrénergiques et sérotoninergiques, peu d’effets sur les récepteurs cholinergiques et dopaminergiques ont été reportés entraînant de ce fait une bonne acceptabilité de ce médicament.
Certains antagonistes alpha 2 (la mirtazapine) bloquent aussi les récepteurs 5-HT2 et 5-HT3, permettant d’éviter les manifestations d’anxiété, d’agitation, d’insomnie ou d’effets atropiniques.

Administrés par voie orale, ils sont résorbés par le tractus gastro-intestinal et éliminés principalement par voie rénale. Leur association avec les IMAOs est déconseillée pour les risques de syndrome sérotoninergique.

Item(s) ECN

64 : Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel
72 : Prescription et surveillance des psychotropes
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant

Médicaments existants

  • Mirtazapine
  • Mianserine

Mécanismes d’action des différentes molécules

L’activité antidépresseur de la mirtazapine, s’effectue via une augmentation de la neurotransmission noradrénergique par blocage des autorécepteurs alpha 2. L’augmentation de la neurotransmission noradrénergique stimule les récepteurs alpha 1 situés sur les fibres sérotoninergiques et conduit à une libération de 5-HT. L’augmentation de la libération de la sérotonine est directement liée à une augmentation de la neurotransmission par les récepteurs 5-HT1. Par ailleurs, certains antagonistes alpha 2, comme la mirtazapine, bloquent aussi les récepteurs 5-HT2 et 5-HT3, permettant d’éviter les manifestations d’anxiété, d’agitation, d’insomnie ou les effets atropiniques.

Effets utiles en clinique

Les antagonistes alpha 2 sont indiqués dans l’épisode dépressif caractérisé. La prise en charge médicamenteuse débute à la dose de 30 mg par jour pour la miansérine et 15 mg par jour pour la mirtazapine, tout en sachant que la posologie sera généralement augmentée pour obtenir une réponse clinique optimale.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Les antagonistes alpha 2 bloquent les récepteurs alpha 2 présynaptiques (auto et hétérorécepteurs) empêchent l’effet inhibiteur de la noradrénaline sur la libération de la sérotonine et de ce fait, augmente la libération de la sérotonine. L’augmentation de la libération de la sérotonine est directement liée à une augmentation de la neurotransmission par les récepteurs 5-HT1.

Ces médicaments sont généralement utilisés dans la dépression de la personne agée. Les effets latéraux de prise de poids et hypnotiques peuvent avoir un intérêt dans cette population.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

La antagonistes alpha 2 sont rapidement et largement résorbés après administration orale, par le tractus gastro-intestinal. Le pic de concentration plasmatique est atteint en 2 heures. La biodisponibilité est d’environ de 30 à 50% après une prise unique quotidienne ou après administration répétée.
Les antagonistes alpha 2 ont une forte liaison aux protéines plasmatiques (85 %) et la demi-vie d’élimination est de 20 à 40 heures. Les principales biotransformations sont la déméthylation et l’oxydation, suivies de la conjugaison.

Source de la variabilité de la réponse

Chez le sujet âgé, la dose recommandée est la même que chez l’adulte, mais l’augmentation de la dose pour obtenir une réponse clinique optimale exige une étroite surveillance due aux risque orthostatique.

Situations à risque ou déconseillées

Les antagonistes alpha 2 sont contre-indiqués en cas d’hypersensibilité à cette classe de médicaments, en association avec les IMAOs ou l’alcool, ou en cas d'insuffisance hépatique. De même en cas de grossesse ou en période d’allaitement, la prise des antagonistes alpha 2 est fortement déconseillée. Aucune donnée n’est disponible concernant les interactions éventuelles avec des médicaments anti-psychotiques.

Précautions d’emploi

En cas de virage maniaque franc, le traitement sera arrêté. Les antagonistes alpha 2 doivent être utilisés avec précaution en cas d’insuffisance hépatique et/ou rénale, en raison du risque de surdosage. Chez l’enfant, les antagonistes alpha 2 ne sont pas recommandés dus à l’absence d’étude sur l’efficacité et la tolérance.

Effets indésirables

Pour ce qui est des effets indésirables, du fait de leur profil pharmacologique particulier, les antagonistes alpha 2 sont théoriquement dépourvus d'effets indésirables de type anticholinergique, adrénergique ou sérotoninergique. Les effets indésirables les plus fréquemment observés au cours du traitement sont une augmentation de l’appétit et une prise de poids, une somnolence survenant généralement dans les premières semaines du traitement (antagonisme H1). La miansérine est bien connue pour son effet sédatif, surtout en début de traitement et à posologie élevée. On observe dans de rares cas, des hypotensions orthostatiques, un accès maniaque, des convulsions, des tremblements, des myoclonies, des œdèmes avec prise de poids associée, un exanthème, une sécheresse de la bouche. Des cas d’arthralgie ont été observés avec la prise de mirtazapine.

Surveillance des effets

Plus rarement une élévation des enzymes hépatiques ainsi que des perturbations sanguines réversibles de la lignée blanche, telles que les agranulocytoses, leucopénies et granulocytopénies ont été rapportées avec la mirtazapine.

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  • 30 mai 2018

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