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*Allergie, médicaments du choc : Les points essentiels

Résumé de la fiche

Les maladies allergiques sont des affections fréquentes dont la prévalence augmente partout dans le monde. Leur physiopathologie est en rapport avec une réaction d’hypersensibilité immédiate (type I). De nombreux types cellulaires (cellules dendritiques, lymphocytes B et T, mastocytes) et médiateurs (histamine, tryptase, cytokines) participent à la genèse et à l’entretien de cette réaction inflammatoire.

Selon la nature de l’allergène et la susceptibilité individuelle, les signes cliniques de l’hypersensibilité de type I s’expriment au niveau respiratoire (rhinite, asthme), oculaire (conjonctivite), digestif (allergie alimentaire), cutané (dermatite atopique, urticaire), cutanéo-muqueux (œdème de Quincke) ou vasculaire (choc anaphylactique).
Outre l’éviction allergénique, le traitement symptomatique des affections allergiques bénignes (rhinite, conjonctivite et urticaire) repose sur les antihistaminiques H1 per os et les corticoïdes par voie topique. En cas d’urgence vitale (choc anaphylactique), l’adrénaline contenue dans un dispositif d'auto-injection intramusculaire est le traitement de première intention. La prévention secondaire de l’allergie par immunothérapie spécifique est d’efficacité prouvée pour certains allergènes (venins d’hyménoptères, pollens de graminées par exemple). L’administration par voie sublinguale est en expansion et tend à remplacer les injections sous-cutanées.
Le mécanisme d’action des traitements anti-allergiques impliquent une fixation sur des récepteurs membranaires (histaminiques H1 ou adrénergiques) ou cytoplasmiques (corticoïdes). La stimulation des récepteurs adrénergiques par l’adrénaline induit une vasoconstriction périphérique (récepteurs alpha), des effets inotrope et bathmotrope positifs (récepteurs bêta-1) et une bronchodilatation (récepteurs bêta-2).
Le rapport bénéfice-risque des traitements utilisés est satisfaisant lorsqu’ils sont bien utilisés. Les risques de somnolence et les effets cholinergiques de certains antihistaminiques H1 doivent être surveillés. La tolérance des corticoïdes en cure courte est excellente. L’adrénaline est susceptible d’induire un accès d’hypertension artérielle et des troubles du rythme.
En l’absence de marqueur biologique, la surveillance de l’efficacité d’un traitement anti-allergique est essentiellement clinique.

Item(s) ECN

154 : Septicémie/Bactériémie/Fongémie de l’adulte et de l’enfant
327 : Arrêt cardio-circulatoire
328 : État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique (voir item 154), cardiogénique, anaphylactique

Rappel physiopathologique

 

Le phénomène d'hypersensibilité est une réponse immunitaire disproportionnée suite à un contact avec une substance normalement anodine. Selon la classification de Gell et Coombs, il existe 4 types de réactions d’hypersensibilité :

-          Type 1 (immédiate), caractérisée par l’intervention d’immunoglobulines (Ig) E spécifiques d’un allergène.
-          Type 2 : L’antigène fixé sur la cellule est la cible d’IgG, ce qui induit l’activation du complément et une cytotoxicité (exemple : cytopénie médicamenteuse).
-          Type 3, liée à la présence de complexes antigène-anticorps circulants se fixant au niveau des capillaires (exemples : poumon des éleveurs d’oiseaux, maladie sérique).
-          Type 4 (retardée) ou à médiation cellulaire impliquant des lymphocytes T (exemple : eczémas de contact).
Le développement d’une réaction d’hypersensibilité immédiate peut être favorisé par une prédisposition génétique (atopie). De manière schématique, cette réaction de type I implique une phase de sensibilisation préalable à un allergène, suivie d’une phase effectrice (figure).
 
La première exposition à un allergène induit l’interaction entre cellule présentatrice d’antigènes et lymphocyte T CD4+. La synthèse de cytokines de profil Th2, notamment l’IL-4, par ces lymphocytes T déclenche le phénomène de commutation isotypique, aboutissant in fine à la production exacerbée d’IgE par les lymphocytes B. Les IgE se fixent sur les récepteurs de haute affinité pour les IgE (FcεRI), présents à la surface des polynucléaires basophiles et des mastocytes. Lors d’un deuxième contact, l'allergène est reconnu par les IgE déjà présentes à la surface de ces cellules, ce qui induit une dimérisation des récepteurs FcεRI. Il en résulte une dégranulation mastocytaire rapide, libérant des médiateurs, tels que l’histamine et la tryptase, dont les effets délétères (vasodilatation, œdème, bronchoconstriction) sont responsables des signes cliniques. Les manifestations cliniques de l’hypersensibilité de type I s’expriment au niveau respiratoire (rhinite, asthme), oculaire (conjonctivite), digestif (allergie alimentaire), cutané (dermatite atopique, urticaire), cutanéo-muqueux (œdème de Quincke) ou vasculaire (choc anaphylactique).

Médicaments existants

Tableau 1 : Principaux médicaments utilisés en allergologie.

 

Dénomination commune internationale

Nom commercial

Présentations

Adrénaline

 

épinéphrine

Anahelp®

sol inj SC et IM

 

épinéphrine

Anapen®

sol inj IM

 

adrénaline

Adrénaline®

sol inj SC, IM, IV

Antihistaminiques H1

    Non anticholigergiques

 

cétirizine

Zyrtec®, Alairgix®, Virlix®

cp, sol buvable

 

desloratadine

Aerius®

cp, sol buvable

 

ébastine

Kestin®, Kestinlyo®

cp, lyoph oral

 

fexofénadine

Telfast®

cp

 

lévocétirizine

Xyzall®

cp

 

loratadine

Clarityne®

cp, sirop

 

mizolastine

Mizollen®

cp

 

oxatomide

Tinset®

cp, susp buv

    Anticholigergiques

 

alimémazine

Théralène®

cp, sirop, sol buv, sol inj

 

bromphéniramine

Dimegan®

gél, sirop

 

buclizine

Aphilan®

cp, crème

 

cyproheptadine

Periactine®

cp

 

dexchlorphéniramine

Polaramine®

cp, sirop, sol inj

 

hydroxyzine

Atarax®

cp, sirop, sol inj

 

isothipendyl

Apaisyl®

cp, gel

 

méquitazine

Primalan®, Quitadrill®

cp, sirop

 

prométhazine

Phénergan®

cp, sirop, crème, sol inj

Corticostéroïdes

 

Prednisolone

Solupred®

cp, sol buv

 

Prednisone

Cortancyl®

cp

 

Bétaméthasone

Célestène®

cp, sol buv, sol inj IM, IV

 

Méthylprednisolone

Solumédrol®

sol inj IM, IV

 

Budésonide

Pulmicort®

Rhinocort®

susp ou poudre p inhal, pulv nasale

 

Fluticasone

Flixotide®

Flixonase®

susp ou poudre p inhal, pulv nasale

Immunothérapie spécifique

 

venin abeille

Albey®, Alyostal®

sol inj SC

 

venin guêpe (polistes, vespula)

Albey®, Alyostal®

sol inj SC

 

extraits allergéniques

Staloral®

sol sublinguale

 

extrait allergénique pollen de graminée (phléole des prés)

Grazax®

lyoph oral

             

Les corticostéroïdes constituent une classe médicamenteuse d’usage courant en allergologie. De nombreuses formes galéniques sont disponibles pour une administration orale, percutanée, oculaire, nasale ou inhalée.

L’immunothérapie spécifique, ou désensibilisation, consiste en l’administration d’allergène à doses croissantes, par voie sous-cutanée ou sublinguale, afin d’induire un mécanisme immunologique de tolérance.

Remarque : Concernant le cas particulier de l’angio-œdème héréditaire par carence en inhibiteur de C1-estérase, les crises aiguës peuvent être traitées par un antagoniste de récepteur B2 de la bradykinine (icatibant, Firazyr®).

Mécanismes d’action des différentes molécules

• Adrénaline

L'adrénaline est un sympathomimétique à action directe, au niveau des récepteurs adrénergiques alpha (vasculaires), bêta-1 (cardiaques) et bêta-2 (bronchiques).
 
• Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 sont des antagonistes compétitifs de l’histamine sur les récepteurs H1, présents sur les terminaisons nerveuses, le muscle lisse et les cellules glandulaires.
 
• Corticostéroïdes
Les glucocorticoïdes de synthèse ont une très grande affinité pour leurs récepteurs cytoplasmiques, distribués de manière ubiquitaire dans l’organisme. Il en résulte une diminution de la production de cytokines et médiateurs pro-inflammatoires par une action directe ou indirecte via l’inhibition de facteurs de transcription (NF-kB, AP-1).
 
• Immunothérapie spécifique
Le mécanisme d’action de la désensibilisation est controversé. Différentes hypothèses ont été évoquées, impliquant les IgG4 circulants, dits bloquants, la modulation de la réponse Th2/Th1, l’intervention de l’IL-12 ou la stimulation des lymphocytes T suppresseurs.

Effets utiles en clinique

• Rhinites allergiques saisonnières et perannuelles, urticaire et conjonctivite allergique

Le traitement symptomatique de ces affections consiste en l’administration d’antihistaminique H1 per os, seuls ou en association avec un corticoïde par voie topique.
 
• Asthme allergique
En première intention, le traitement de fond de la maladie asthmatique repose sur la corticothérapie inhalée. Le traitement bronchodilatateur de secours est un bêta-2 agoniste de courte durée d’action (cf chapitre antiasthmatiques). Les antihistaminiques H1 ne sont pas indiqués dans le traitement de l’asthme.
 
• Anaphylaxie
La réaction immunologique aiguë en réponse à un allergène (aliments, médicaments, venins d’hyménopères, latex, etc) s’exprime par des manifestations cliniques variables (tableau 2). Le choc anaphylactique, défini par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg représente la forme la plus grave des manifestations allergiques.
 
Tableau 2 : Indications thérapeutiques en fonction de la gravité de l’anaphylaxie.
Manifestations
Traitement
Symptômes mineurs
(rhinite et/ou conjonctivite)
Anti-H1 per os
Symptôme localisé
(bronchospasme)
Bronchodilatateur inhalé
Corticoïde per os ou IV
Anaphylaxie modérée
(urticaire diffuse, prurit, œdème oculaire)
Polaramine® IV ou IM
Corticoïde per os ou IV
Anaphylaxie sévère
(malaise, œdème de Quincke)
Adrénaline IM
Choc anaphylactique
Adrénaline IM
 
 

 

 

 

 

 

 

• Immunothérapie spécifique

La prévention secondaire de l’allergie par la désensibilisation est indiquée dans les situations suivantes :
-          Réaction cardio-respiratoire sévère liée au venin d’hyménoptère.
-          Rhinite et conjonctivite allergiques, déclenchées en particulier par les pollens de graminées ou les acariens.
L’immunothérapie spécifique n’est pas un traitement de première intention dans l’asthme. Les conditions nécessaires à sa prescription sont la présence d’un facteur allergique déclenchant, l’impossibilité d’éviction allergénique, l’administration d’un traitement antiasthmatique adapté et bien conduit ne permettant pas le contrôle suffisant de la maladie et l’absence de polysensibilisation (> 2 allergènes).

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

• Adrénaline

La stimulation des récepteurs adrénergiques par l’adrénaline induit les effets suivants :
- Alpha : Vasoconstriction périphérique.
- Bêta-1 : Inotrope et bathmotrope positifs.
- Bêta-2 : Bronchodilatateur.
L’action de l’adrénaline sur le système cardiovasculaire permet d’obtenir une augmentation de la pression artérielle, de la perfusion coronaire et cérébrale et une diminution de l’extravasation.
 
• Antihistaminiques H1
Diverses propriétés antiallergiques, voire inhibitrices de la libération de médiateurs de l’inflammation sont attribuées aux antihistaminiques, sans que l’on puisse affirmer qu’elles soient indépendantes de l’effet anti-H1.
D’un point de vue pharmacologique, on distingue deux classes distinctes  : les antihistaminiques H1 anticholinergiques et sédatifs (1ère génération) et les antihistaminiques H1 de 2ème génération, généralement dépourvus d’effet anticholinergique et peu ou pas sédatifs. Si les propriétés anticholinergiques sont responsables d’effets indésirables, elles constituent néanmoins une arme thérapeutique pour la prise en charge de la rhinite par leur effet antisécrétoire ou dans l’urticaire cholinergique.
 
• Corticostéroïdes
L’action anti-inflammatoire des corticoïdes permet d’atténuer les symptômes d’allergie par leurs propriétés suivantes :
- Vasoconstriction, notamment cutanée.
- Anti-oedémateux : Lutte contre l’excès de perméabilité vasculaire responsable, par exemple, d’une rhinorrhée, d’une obstruction nasale, d’un larmoiement ou d’un écoulement oculaire.
- Anti-prurigineux : au niveau cutané, nasal et oculaire.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

• Adrénaline
La demi-vie plasmatique est d'environ 2 à 3 minutes. Or, dans certaines circonstances, une dose unique d'adrénaline peut ne pas suffire à inverser les effets d'une réaction allergique aiguë. Chez ces patients, une nouvelle dose peut être injectée après un délai de 10 à 15 minutes.

 
• Antihistaminiques H1
D’une manière générale, les antihistaminiques H1 de 2ème génération ont une demi-vie d’élimination plus longue que les anciens antihistaminiques, ce qui permet une administration unique quotidienne. Le temps pour atteindre la concentration maximale est fréquemment court, entre 2 et 3 h.
 
• Corticostéroïdes
Quelle que soit la voie d’administration, y compris topique, il existe un passage systémique des glucocorticoïdes, ce qui doit conduire à privilégier les cures de courte durée, inférieure à 15 jours, afin d’éviter le risque d’effets indésirables généraux. En cas d’administration pendant une durée supérieure à 15 jours, une diminution progressive des doses est recommandée.
 
• Immunothérapie spécifique
Les allergènes sont métabolisés dans l'organisme et épurés naturellement par le système immunitaire. Cependant, peu de données sont disponibles concernant la cinétique de ce type de traitement.

Source de la variabilité de la réponse

Certains allergènes sont responsables de formes cliniques sévères et potentiellement de réponses thérapeutiques altérées. C’est le cas des allergies au latex ou à certains aliments, notamment l’arachide.

D’une manière générale, les mesures d’éviction contre les allergènes incriminés conditionnent, dans la mesure du possible, l’évolution ultérieure.
Lors d’un œdème de Quincke ou d’un choc anaphylactique, la prise concomitante de bêta-bloquants aggrave le pronostic en raison de la moindre réponse à l’adrénaline. De même, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent être responsables d’une moindre réponse au remplissage vasculaire.
Dans l’asthme allergique, la réponse au traitement dépend de la bonne utilisation des systèmes d’inhalation, de l’observance quotidienne du traitement de fond et de l’arrêt total et définitif du tabagisme.

Situations à risque ou déconseillées

• Adrénaline
En cas d’administration par voie intramusculaire, situation la plus fréquente avec les seringues pré-remplies d'adrénaline contenues dans un dispositif d'auto-injection, il n’existe pas de contre-indication absolue, hormis un antécédent d’allergie à la molécule ou à l’un des excipients (sulfites).
En revanche, l’administration par voie intraveineuse présente des contre-indication théorique à savoir un antécédent d’arythmie ventriculaire grave, de cardiomyopathie sous-jacente en particulier obstructive et d'insuffisance coronarienne. Bien entendu, ces contre-indications sont le plus souvent relatives car en cas de choc anaphylactique sans autre alternative thérapeutique (cas des choc extra-hospitaliers), le rétablissement d'une hémodynamique correcte est la priorité et doit primer sur ces contre-indications.

 
• Antihistaminiques H1
L’hypertrophie prostatique, le glaucome ou la myasthénie constituent des contre-indications liées à l’action anticholinergique pour les antihistaminiques de 1ère génération. Certains antihistaminiques H1 sont contre-indiqués dans l’insuffisance rénale sévère.
 
• Corticostéroïdes
Il n'existe pas de contre-indication absolue pour une corticothérapie générale d'indication vitale. Certaines viroses en évolution (notamment hépatites, herpès, varicelle, zona) constituent des contre-indications à l’administration de corticostéroïdes.
 
• Immunothérapie spécifique
Les contre-indications absolues d’une désensibilisation comportent les affections malignes ou dysimmunitaires, l’asthme sévère non contrôlé (VEMS inférieur à 70 % de la valeur prédictive après traitement médicamenteux adapté) et les circonstances rendant difficile le traitement des réactions anaphylactiques (pathologie coronarienne symptomatique, hypertension artérielle sévère, traitement bêta-bloquant même sous forme topique).
Les contre-indications relatives sont l’âge inférieur à 5 ans ou supérieur à 70 ans et le début du traitement pendant la grossesse, en raison du risque de choc anaphylactique pour la mère et le fœtus. En revanche, une immunothérapie bien tolérée et mise en route avant la grossesse peut être poursuivie.
Les contre-indications spécifiques pour la voie sublinguale associent maladies buccales chroniques (aphtose, lichen érosif, parodontopathies persistantes) et, de manière temporaire, plaie buccale, avulsion dentaire et gingivite.

Précautions d’emploi

• Adrénaline
Les patients pour lesquels un dispositif d’auto-injection a été prescrit doivent être informés et comprendre correctement les indications et les conditions d'utilisation. Une consultation médicale est indispensable après administration. Les personnes susceptibles d'utiliser ces dispositifs (personnels d'école...) doivent avoir une formation spécifique assurant une utilisation adéquate.

 
• Antihistaminiques H1
Par principe et en l’absence de données épidémiologiques fiables sur la question, il convient de s’abstenir de prescrire des antihistaminiques pendant la grossesse ou l’allaitement. Les antihistaminiques dont le métabolisme fait intervenir les enzymes hépatiques du système des cytochromes P450 impliquent certaines précautions d’emploi. Enfin, le risque de somnolence justifie une prise médicamenteuse le soir au coucher.
 
• Corticostéroïdes
Lorsque la corticothérapie par voie générale est indiquée, le traitement peut entraîner le déséquilibre d’un diabète ou d’une hypertension artérielle. Le cas échéant, une surveillance médicale accrue est nécessaire.
 
• Immunothérapie spécifique
La désensibilisation par voie sous-cutanée est prescrite par un médecin allergologue. Une trousse d’urgence comportant ampoules injectables d’adrénaline, antihistaminiques et corticoïdes doit être à disposition. Le traitement est initié, si possible, à distance de l’exposition allergénique maximale, par exemple en dehors de la saison pollinique. En début de protocole, le patient est surveillé 30 min après une injection.
L’immunothérapie sublinguale est utilisée en ambulatoire, au domicile des patients. En cas d’apparition de réactions systémiques sévères, un médecin devra être immédiatement contacté.

Effets indésirables

Tableau 3 : Principaux effets indésirables des traitements anti-allergiques

 

Nature de l'effet indésirable

Gravité

Fréquence estimée

Adrénaline

 

Palpitations, tachycardie

Faible

Fréquent

 

Pâleur, refroidissement extrémités

Faible

Fréquent

 

Sueurs, nausées

Faible Fréquent
 

Céphalées, anxiété

Faible

Fréquent

 

Hypokaliémie, acidose métabolique

Modérée à grave

Rare

 

Rétention urinaire

Modérée

Rare

 

Asthme

Grave

Exceptionnel

 

Allergie

Grave

Exceptionnel

 

Accès HTA, hémorragie cérébrale

Potentiel très grave

Exceptionnel

 

Fibrillation ventriculaire, arrêt cardiaque

Potentiel très grave

Exceptionnel

 

Infarctus du myocarde

Potentiel très grave

Exceptionnel

Antihistaminiques H1

   Non anticholinergiques

 

Somnolence

Faible

Rare

 

Céphalées

Faible

Rare

 

Asthénie

Faible

Rare

   Anticholinergiques

 

Somnolence

Faible

Fréquent

 

Rétention aiguë d’urines

Modérée

Rare

 

Glaucome

Grave

Rare

 

Sécheresse buccale

Faible

Rare

 

Hypotension orthostatique

Modérée

Rare

 

Dyskinésies

Grave

Rare

 

Confusion mentale

Grave

Rare

Corticostéroïdes

   Voie parentérale et orale en cure courte (< 15 jours)

 

Insomnie, euphorie, excitation

Faible

Rare

   Voie nasale

 

Épistaxis

Faible

Fréquent

 

Candidose nasale et pharyngée

Faible

Fréquent

 

Effets systémiques

Grave

Exceptionnel

Immunothérapie spécifique

   Voie injectable

 

Oedème, érythème, nodules sous-cutanés

Faible

Fréquent

 

Rhino-conjonctivite, urticaire

Faible

Rare

 

Asthme

Grave

Rare

 

0edème de Quincke, choc anaphylactique

Potentiel très grave

Exceptionnel

   Voie sublinguale

 

Démangeaisons, sensation brûlure lèvres, léger gonflement sublingual

Faible

Fréquent

 

Rhinorrhée, prurit oculaire

Faible

Rare

 

Flush, urticaire

Faible

Rare

 

Dyspnée, gêne laryngée

Grave

Exceptionnel

 

Oedème de Quincke

Potentiellement très grave

Exceptionnel

Surveillance des effets

La surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement repose essentiellement sur les données de l’interrogatoire et l’inspection. Des auto-questionnaires et des scores de symptômes sont disponibles dans certaines pathologies pour faciliter l’évaluation de l’effet clinique.
 
• Asthme allergique
La surveillance de l’asthme dépend de la fréquence des symptômes nocturnes et diurnes, la consommation de traitement de secours (bêta-2-stimulants inhalés), la limitation des activités, la fréquence des exacerbations et les valeurs du VEMS ou du débit expiratoire de pointe.
 
• Anaphylaxie
L’intensité de la surveillance dépend de la gravité de la réaction anaphylactique. En cas de choc anaphylactique, les mesures de surveillance habituelles en réanimation, en particulier le monitorage cardiovasculaire, sont pratiquées.
 
• Immunothérapie spécifique
La surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement est exclusivement clinique. Aucun marqueur biologique n’est actuellement disponible. Une période de 6 à 12 mois de traitement est nécessaire pour juger de l’efficacité thérapeutique.

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  • 26 juillet 2018