*Médicaments des Troubles sexuels : Les points essentiels

Rappel physiopathologique

L’érection pénienne est l’aboutissement d’un processus complexe combinant des stimuli psychologiques et tactiles, un relâchement musculaire lisse local associé à une dilatation artérielle et à une obstruction veineuse. L’accumulation de sang dans les corps caverneux correspond à l’érection.

Les corps érectiles de la verge sont constitués du corps spongieux et de deux corps caverneux. Ceux-ci comportent un réseau de fibres musculaires lisses délimitant des espaces vasculaires (espaces sinusoïdes) tapissés d'un revêtement endothélial. Ils sont entourés d'une enveloppe fibreuse peu extensible : l'albuginée. Les fibres musculaires lisses des corps caverneux constituent le centre stratégique de l'érection.

L'état de flaccidité de la verge est déterminé par la contraction permanente et involontaire des fibres musculaires lisses et par une vasoconstriction artérielle modérant le flux sanguin, sous l'effet principal du système nerveux sympathique qui agit via la noradrénaline. L’endothéline et l’angiotensine II exercent également un effet vasoconstricteur contribuant à la flaccidité. L’activation sympathique et les vasoconstricteurs d’une façon générale s’opposent ainsi à l’érection. L’activation du sympathique et la sécrétion d’hormones vasoconstrictrices interviendront à nouveau lors de la détumescence.
L'érection se produit à la suite d'une stimulation (visuelle, caresses, odeurs etc.), sous l'influence d'une commande nerveuse centrale involontaire qui met en jeu de nombreux médiateurs (dopamine, sérotonine, peptides opioïdes, ocytocine). Cette commande est relayée par des mécanismes périphériques spinaux générant une inhibition du système sympathique et une stimulation du système parasympathique. Le centre thoraco-lombaire contrôle la voie sympathique et le centre sacré la voie parasympathique. Des mécanismes hormonaux interviennent (testostérone, peptides hypophysaires). La "nitric oxide synthase" (NOS) neuronale est libérée par les fibres non adrénergiques non cholinergiques (NANC) qui empruntent la voie parasympathique. Les cellules endothéliales des artères et celles qui tapissent les espaces caverneux contiennent de la NOS endothéliale. L’activation des fibres NANC libère de la NOS qui produit du NO. L’activation des fibres parasympathiques cholinergiques libère de l’acétylcholine qui ajoute une composante NANC (effet présynaptique de l’acétylcholine) et une composante endothéliale de NO. Le NO diffuse et relâche les fibres musculaires lisses des artères et des corps caverneux.
Les artères caverneuses se dilatent et les espaces sinusoïdes s'ouvrent ce qui assure leur remplissage sanguin, à la manière d’une éponge immergée. Le sang reste emprisonné dans les corps caverneux car les veines péniennes, assurant normalement le retour sanguin, sont comprimées contre l'albuginée peu extensible. La pression intra-caverneuse augmente et la rigidité de la verge s'installe.

Le NO joue ainsi un rôle essentiel dans le déclenchement de l'érection en conduisant à la relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux. Le "Vasoactive Intestinal Polypeptide" (VIP) est colocalisé avec la NOS. Il participe à la relaxation des corps caverneux en activant des récepteurs du VIP.

Médicaments existants

Mécanismes d’action des différentes molécules

2. Alpha-bloquants
L’effet de la yohimbine serait central, par un blocage alpha2-adrénergique. Cet effet est discutable.
  
6. Prostaglandine E1
La liaison de l'alprostadil à ses récepteurs est accompagnée d'une augmentation des concentrations d'AMPc intracellulaire par activation de l'adénylcyclase. L’AMPc des fibres lisses des artères et des corps caverneux agit comme le GMPc, en diminuant le calcium sarcoplasmique, ce qui contribue au relâchement des fibres lisses et à l’érection.
 

Effets utiles en clinique

Un critère de jugement principal peut être le pourcentage des tentatives de rapports sexuels conduisant à des érections suffisamment fermes pour permettre un rapport. Les carnets d’auto-évaluation quotidienne de la durée des érections sont utiles pour cette appréciation.
Les critères d’efficacité du traitement de la dysfonction érectile reposent aussi sur l’IIEF (indice international de la fonction érectile). C’est une échelle multidimensionnelle à 15 questions. Elle est auto-administrée, rapide à remplir, sensible et spécifique pour l’évaluation des troubles de l’érection et aussi pour l’évaluation de leurs modifications par le traitement. L’IIEF explore les différents domaines de la fonction sexuelle : fonction érectile, fonction orgasmique, désir sexuel, satisfaction vis-à-vis des rapports sexuels, satisfaction globale.
La pléthysmographie pénienne documente l’efficacité des produits. Elle précise le délai de survenue de l’érection, sa durée et le degré de rigidité obtenus après l’administration, en condition de stimulation (visuelle).
Les médicaments utilisés dans la dysfonction érectile sont le plus souvent comparés à un placebo.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

L’effet pharmacodynamique est objectivé par la pléthysmographie pénienne qui précise le délai de survenue de l’érection par rapport à l’heure de l’administration du produit, sa durée et le degré la rigidité du pénis, en condition de stimulation.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Source de la variabilité de la réponse

Concernant les inhibiteurs de PDE5, les situations suivantes imposent une diminution de posologie :
- association avec un inhibiteur du CYP3A4
- sujet âgé
- insuffisant rénal sévère
- insuffisant hépatique léger et modéré

Les scores de satisfaction sont plus élevés dans les dysfonctions érectiles bénignes. Les étiologies organiques ont des degrés de satisfaction moins élevés que les dysfonctions érectiles d'origine psychologiques.

Situations à risque ou déconseillées

Situations à risques
- angor instable, hypertension mal contrôlée, insuffisance cardiaque grave

Contre indication ou associations déconseillés avec les inhibiteurs de PDE5 :
- association aux dérivés nitrés et autres donneurs de NO (risque de collapsus potentiellement létal) : contre indication
- association avec alpha-bloquant

Yohimbine : Il est déconseillé d'associer la yohimbine avec les antihypertenseurs centraux (risque d'inhibition de l'activité hypertensive par antagonisme au niveau des récepteurs)

Alprostadil :
- hypersensibilité
- anomalie anatomique
- ne doit pas être utilisé si la partenaire est enceinte

Précautions d’emploi

Avant la mise en place d'un traitement de la dysfonction érectile, il faut examiner la fonction cardio-vasculaire des patients souffrant de dysfonction éréctile. En cas de risque élevé de d'accident cardiovasculaire, il est preferable de différé le traitement de la dysfonction érectile.

Précautions d'emploi des inhibiteurs de PDE5 :
- diminution de la posologie (Insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique légère et modérée, sujet âgé, inhibiteur enzymatique).
- prudence chez les patients présentant une malformation anatomique du pénis et ceux atteints d'une pathologie prédisposant au priapisme.
- le sildénafil 100 mg augmente le temps de saignement (attention en cas d'ulcère gastrique, maladie hémorragique)
- le sildénafil peut induire des sensations vertigineuses et de troubles de la vision (attention aux patients conducteurs de véhicule).
- le sildénafil est à éviter en cas de maladie dégénérative de la rétine

Alprostadil : Ne doit surtout pas etre administré par IV ou IM.
- l'injection doit se réaliser dans de bonnes conditions d'hygiène
- risque d'érection douloureuse en cas de déformation anatomique
- risque de survenue de fibrose avec l'allongement de la durée d'utilisation
- troubles de la coagulation (augmentation du saignement chez les patients présentant une altération de la coagulation, désordre de la fonction plaquettaire...) 

Effets indésirables

       Inhibiteurs de PDE5 : 
Des cas de décès associés à la prise de sildénafil ont été recensé dans la BNPV mais la relation entre ces décès et le médicament n'a pas été démontré. Les règles de prescritions n'ont pas été respecté ou le sildénafil a été administré en concomittance avec des dérivés nitrés.
Les effets indésirables des inhibiteurs de la PDE5 sont généralement bénins :
- céphalées transitoires, rougeur de la face, sensation vertigineuse (hypotension artérielle). Ces effets augmentent avec la dose. Ces premiers effets traduisent la vasodilation artérielle due à l'inhibition de la PDE5 de la musculature lisse vasculaire.
- dyscromatopsie : inhibition de la PDE6 des cônes et des batonnets de la rétine par le sildénafil.
- le sildénafil augmente le temps de saignement à la dose de 100 mg. Cet effet résulte de l'inhibition de la PDE5 plaquettaire.

Yohimbine :
Les effets indésirables sont rares et s'observent pour des doses élevées: nervosité, irritabilité, tremblements, vertiges, céphalées, nausées, vomissements, diarrhées, tachycardie. 

 Alprostadil:
- céphalées, choc vagal,
- hypotension, vasodilatation
En cas d'injection d'alprostadil, la douleur pénienne est l'effet indésirable le plus fréquent. Elle est signalée au moins une fois par 30% des patients et est associée à 11% des injections. Chez 3% des patients, la douleur a entrainé l'arrêt du traitement. Des hématomes au point d'injection peuvent également survenir. En cas d'usage prolongé, une fibrose des corps caverneux peut survenir.

Surveillance des effets

Les études en double aveugle contrôlées versus placebo concernent des patients choisis en fonction de critères d’inclusion/exclusion spécifiques. Les études de suivi d’efficacité, de tolérance et de sécurité d’emploi concernent la population générale d’hommes souffrant de dysfonction érectile. Les scores de satisfaction sont plus élevés dans les dysfonctions érectiles bénignes. Les étiologies organiques (prostatectomie radicale, cause neurologique, diabète…) ont des degrés de satisfaction moins élevés que les dysfonctions érectiles d’origine psychogène.

La tolérance dépend de la dose et du rythme de prise.

Inhibiteurs de la PDE5 :
Pour le sildénafil, la première prescription est de 25 ou 50 mg selon les cas. Elle peut être augmentée à 100 mg si nécessaire ou diminuée à 25 mg si la tolérance n'est pas bonne.

 Il en est de même pour les autres médicaments de la dysfonction érectile. La posologie initiale peut être diminuée ou augmentée en fonction de la réponse obtenue.