Carbamazepine comme régulateur de l'humeur
Résumé de la fiche
La carbamazépine est indiqué dans le traitement des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque et la prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires, notamment chez les patients présentant une résistance relative, des contre-indications ou une intolérance au lithium.
Son action thymorégulatrice pourrait être liée à des effets évitant un embrasement du système limbique et également par un effet stabilisant de membrane.
La demi-vie plasmatique est de 36 h après une prise unique ; elle diminue lors de prises répétées, en raison d'une auto-induction des enzymes hépatiques, pour se situer entre 10 et 24 h.
Les contre-indications de la carbamazépine sont celles des tricycliques auxquels elle est apparentée chimiquement: troubles du rythme cardiaque (notamment bloc auriculo-ventriculaire), glaucome par fermeture de l'angle, adénome de la prostate.
Ses effets indésirables se manifestent essentiellement par des signes neurologiques et psychiques qui s'observent fréquemment en début de traitement (somnolence, vertiges, anorexie, nausées, diarrhée, constipation, sécheresse de la bouche, troubles de l'accommodation, diplopie, céphalées, ataxie ainsi que confusion et agitation chez les personnes âgées).
Des hémogrammes et bilans hépatiques seront réalisés avant le début du traitement, une fois par semaine le premier mois, puis devant tout signe clinique d’appel.
Item(s) ECN
62 : Trouble bipolaire de l’adolescent et de l’adulte72 : Prescription et surveillance des psychotropes
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant
Médicaments existants
Carbamazepine
Mécanismes d’action des différentes molécules
Les propriétés antimaniaques de la carbamazépine semblent être dues à l’effet dépressif sur la régénération de la dopamine et de la noradrénaline. La carbamazepine semble agir sur différents neurotransmetteurs sans doute responsables de son effet thymorégulateur : Glutamate (diminution), GABA (augmentation), Dopamine (diminution du nombre de récepteur D2) et sérotonine (augmentation par inhibition de sa recapture).
Effets utiles en clinique
La carbamazépine est indiqué dans le traitement des états d'excitation maniaque ou hypomaniaque et la prévention des rechutes dans le cadre des troubles bipolaires, notamment chez les patients présentant une résistance relative, des contre-indications ou une intolérance au lithium.
Les troubles bipolaires II et III, voire les troubles cyclothymiques, s'ils entraînent une gêne du fonctionnement du sujet, constituent une bonne indication des thymorégulateurs anticonvulsivants dont la carbamazépine.
Pharmacodynamie des effets utiles en clinique
La carbamazépine exerce son effet normothymique par un effet stabilisant de membrane en inhibant les canaux sodiques et calciques et peut-être en potentialisant l'activité inhibitrice GABAergique tout en réduisant l’action excitatrice du glutamate. Elle diminuerait également l'expression des récepteur à la dopamine D2.
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
La résorption digestive de la carbamazépine dépend de sa forme galénique. Les pics de concentrations sanguines maximales sont obtenus entre 4 et 24 h lors de la prise unique de comprimés; le sirop permet d'atteindre plus rapidement ce pic plasmatique.
La demi-vie plasmatique est de 36 h après une prise unique ; elle diminue lors de prises répétées, en raison d'une auto-induction des enzymes hépatiques, pour se situer entre 10 et 24 h. Cette demi-vie permet la prescription d'une seule prise quotidienne.
Le principal métabolite, le 10-11 époxyde de carbamazépine, est actif mais n'est habituellement pas dosé pour surveiller les concentrations plasmatiques.
Source de la variabilité de la réponse
La prise de boissons alcoolisées est formellement déconseillée, la carbamazépine risquant d’en majorer les effets.
La prise concomitante d’autres médicaments peut influencer les concentrations plasmatiques de la carbamazépine (tableau sur les interactions médicamenteuses avec la carbamazépine).
Nature de l’interaction |
Médicaments en cause |
Commentaires |
Effets de la carbamazépine sur d’autres médicaments |
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Diminution par la carbamazépine des taux plasmatiques ou de l’activité des médicaments associés |
- Anti-épileptiques (acide valproïque, phénobarbital, hydantoïne) |
Par induction enzymatique. |
Effets d’autres médicaments sur la carbamazépine |
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Augmentation des taux plasmatiques de carbamazépine par des médicaments associés |
- macrolides |
Signes de surdosage en cas d’association. Si utilisation incontournable (légionellose), contrôle des taux plasmatiques de carbamazépine |
Situations à risque ou déconseillées
Ce sont celles des tricycliques auxquels elle est apparentée chimiquement: troubles du rythme cardiaque (notamment bloc auriculo-ventriculaire), glaucome par fermeture de l'angle, adénome de la prostate. S'y ajoute le premier trimestre de la grossesse, l'allaitement et l'existence d'une insuffisance hépatique ou d'une sensibilité allergique au principe actif
Tout patient prenant ce médicament doit être informé que l’apparition de fièvre, d’angine ou d’une autre infection impose d’avertir tout de suite le médecin traitant et de contrôler immédiatement l’hémogramme (leucopenie).
Dans les situations particulières, comme l’instauration du traitement par carbamazépine, une dose initiale trop élevée ou chez les personnes âgées, certains types d’effets indésirables surviennent fréquemment ou très fréquemment tels que des effets indésirables spécifiques au SNC (vertiges, céphalées, ataxie, somnolence, fatigue, diplopie, troubles de l’accommodation, confusion, agitation), gastro-intestinaux (nausées, vomissement, diarrhée, constipation, anorexie, sécheresse de la bouche) ainsi que des réactions allergiques cutanées.Ces manifestations doses-dépendantes s’atténuent habituellement en quelques jours, soit spontanément, soit après une diminution posologique transitoire.
Précautions d’emploi
L’utilisation chez des patients à épilepsie mixte avec absences doit être réalisée avec précaution car la carbamazépine peut aggraver la fréquence de ces crises.
En raison de ses propriétés anticholinergiques, l’utilisation chez des patients porteurs de glaucome ou souffrant de rétention urinaire est déconseillée.
La carbamazépine diminue l’efficacité des contraceptifs oestro-progestatifs.
Des allergies croisées entre oxcarbazépine et carbamazépine sont rapportées, de même qu’avec les antiépileptiques arômatiques (phénobarbital, phénytoine, primidone).
Effets indésirables
Des signes essentiellement neurologiques et psychiques s'observent fréquemment en début de traitement : somnolence, vertiges, anorexie, nausées, diarrhée, constipation, sécheresse de la bouche, troubles de l'accommodation, diplopie, céphalées, ataxie ainsi que confusion et agitation chez les personnes âgées. Ces manifestations disparaissent habituellement en 8 à 15 jours, spontanément ou après réduction temporaire des doses.
En revanche, il faut insister sur des accidents très rares (1 cas sur 20 à 50 000) mais précoces et plus sérieux : leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplasique, imposant la surveillance régulière de la numération-formule sanguine, avec numération plaquettaire.
Des hépatites toxiques cytolytiques peuvent également survenir et justifient une surveillance des enzymes hépatiques en début de traitement.
très fréquent |
fréquent |
peu fréquent |
rare |
très rare |
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types d'effets |
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Effets cutanés |
réactions cutanées allergiques de type rash |
dermatite exfoliatrice |
prurit |
syndrome de Stevens-Johnson, sundrome de Lyell, photosensibilisation, chute de cheveux, œdème de Quincke |
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Effets hématologiques |
leucopénie |
thrombocytopénie |
hyperleucocytose, carence en acide folique |
agranulocytose, anémie hémolytique, aplasie médullaire |
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Effets sur les organes des sens |
dysgeusies, troubles de l'audition |
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Effets gastro-intestinaux |
nausées |
sécheresse de la bouche |
diarrhée ou constipation |
douleur abdominale |
pancrétatite |
Effets hépatiques |
augmentation isolée de la gammaglutamyl-transpeptidase, liée au caractère inducteur enzymatique hépatique de la carbamazépine |
élévation des phosphatases alacalines |
élévation des transaminases |
hépatite |
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Effets cardiovasculaires |
troubles de la conduction, hypertension ou hypotension artérielle, accidents thromboembolique |
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Effets endocriniens et métaboliques |
hyponatrémie liée à un syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétiques |
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Effets génito-urinaires |
insuffisance rénales, néphrite interstitielle, trouble de la fonction rénale |
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Réactions d'hypersensibilité |
réactions d'hypersensibilité multisystémique avec fièvre, éruption cutanée, polyadénopathies. Eosinéophilie, autres atteintes hématologiques, hépatite, vascularite et arthralgie |
Surveillance des effets
Les concentrations thérapeutiques plasmatiques de la carbamazépine sont habituellement comprises entre 4 à 10 µg/mL (soit entre 16 et 50 µmol/L) mais ces concentrations peuvent être sujettes à des variations interindividuelles importantes.
La surveillance des concentrations plasmatiques peut donc être nécessaire pour ajuster la posologie du traitement même si le critère de jugement de la réponse thérapeutique est avant tout clinique représenté par l’absence de crise.
En cas d’association de plusieurs anti-épileptiques, la surveillance est clinique, avec recours à la biologie en particulier dans une perspective de prévention d’un éventuel risque toxique.
Une surveillance régulière des paramètres hépatiques et hématologiques est nécessaire chez les patients traités au long cours par carbamazépine.